Лечение папилломовирусной инфекции

Хирургическое иссечение

В настоящее время он используется редко, в основном используется при лечении злокачественных новообразований, когда требуется обширное иссечение. Этот метод может потребовать госпитализации из-за того, что во время иссечения может возникнуть сильное кровотечение, а длительный послеоперационный период потребует специальной терапии.

Электрохирургические методы

К ним относятся электрокоагуляция, электроакустика, поражение электрическим током, электрохирургическое иссечение (электроэксцизия) с использованием электрического ножа. Не так давно плазму начали использовать в медицине. Нашими учеными разработан оригинальный плазменный коагулятор (плазмаскин) ЭКХ-1, не имеющий зарубежных аналогов. Измерения температуры плазмы показали, что она может достигать 2000-2500 ° C. Такие высокие температуры, в свою очередь, дают возможность работать в бесконтактном режиме, время работы значительно сокращается, а значит, уменьшается зона некроза. К тому же при таком воздействии в большинстве случаев не превышается болевой порог. Такой температурный режим обеспечивает практически полное сгорание новообразований.

Преимущества этого метода:

• доступность;
• дешевизна;
• достаточно высокий КПД;
• возможность использования в амбулаторных условиях;
• снижается риск кровотечения.

Недостатки:

• необходимость обезболивания
• при использовании этого метода вместе с образующимся дымом выделяется инфекционная ДНК ВПЧ, поэтому необходимо создать подходящие условия работы: удаление дыма под вакуумом, использование защитных масок.

Лазерное иссечение

Достаточно эффективный и безопасный метод - удаление бородавок лазером. На практике используются неодимовый и СО-лазеры. При использовании CO-лазера окружающие ткани меньше повреждаются, а неодимовый лазер обеспечивает лучший гемостатический эффект. Помимо того факта, что лазер физически удаляет повреждения, исследования показали, что лазерное излучение оказывает токсическое действие на ВПЧ. Для выполнения процедур требуется хорошо обученный персонал. При использовании лазеров требуется анестезия - чаще достаточно местной или местной анестезии, что позволяет проводить процедуры в амбулаторных условиях. Лазерное иссечение и хирургические методы одинаково эффективны. Лазерная терапия может успешно применяться для лечения обычных остроконечных кондилом, устойчивых к другим методам лечения. Это позволяет купировать рецидивы примерно у 40% пациентов. Исследования показали, что такой неэффективный результат связан с тем, что CO-лазер неэффективен, когда речь идет об устранении генома из устойчивых к лечению очагов (по методу ПЦР молекулярно-биологическое излечение наступает у 26% пациентов).

Использование CO-лазера является предпочтительным методом лечения ХВН. Применяют лазерную конизацию шейки матки. Рецидивы наблюдаются у 2% больных. Щадящим методом лазерной терапии является вапоризация, которая практически не вызывает осложнений. Лазерная вапоризация успешно применялась при лечении хронического сердечно-сосудистого заболевания низкой степени злокачественности. Рецидивы наблюдаются у 4% больных.

Лазерная терапия успешно применяется для лечения кандидоза половых органов у беременных. Имеются сообщения о лечении беременных на 28-35 неделе беременности. Большинство пациентов выздоровели после первого сеанса. Осложнений во время родов и у новорожденных не было.

Побочные эффекты включают изъязвление, кровотечение, вторичные инфекции, рубцы. Как и в случае электрохирургических методов, ДНК ВПЧ извлекается при курении, что также требует мер предосторожности.

Лазерная терапия не получила широкого распространения из-за дороговизны оборудования и необходимости обучения опытного персонала.

Криотерапия

Достаточно эффективный и безопасный метод, предполагающий использование жидкого азота, оксида азота и диоксида углерода в качестве хладагента. В этом случае происходит быстрое замораживание как внутриклеточной, так и внеклеточной жидкости, что приводит к лизису и гибели клеток при оттаивании. Криотерапия обычно не требует обезболивания, хотя при необходимости можно использовать местные анестетики. Криотерапию можно использовать при лечении не очень больших бородавок различной локализации. Если бородавки множественные, удаление нужно проводить в несколько этапов. Для этого метода характерны следующие побочные эффекты: развитие местного покраснения, отека с последующим образованием пузырей и изъязвлений. Чтобы уменьшить повреждение окружающих тканей, перед процедурой поверхность бородавок обрабатывается KY-гелем, который в замороженном состоянии позволяет аккуратно приподнять поражение и отделить его от подлежащего эпителия.

Метод может быть использован в гинекологической практике.

Чрезвычайно перспективным представляется совместное использование криодеструкции и плазменной коагуляции, позволяющее по отдельности избежать недостатков, присущих указанным выше методам.

Химические разрушающие методы

В эту группу средств входят растворы кислот, щелочей, солей. Среди них можно отметить ферезол, перекись водорода, растворы акрихина и ингамина, препараты ртути и мышьяка, висмута, препараты на основе салициловой и молочной кислоты, уксусной и азотной кислоты, соки туи и чистотела. Все эти средства легко доступны, но обладают низкой и непредсказуемой эффективностью и дают множество побочных эффектов.

Изопринозин необходимо использовать в сочетании с местными деструктивными методами лечения.

Эффективность комбинированного лечения ИП, по литературным данным, колеблется от 38 до 96%.

Специфическая противовирусная терапия

В настоящее время не существует лекарств, оказывающих специфическое действие на ВПЧ. Известные агенты, подавляющие репликацию вируса простого герпеса (ацикловир, ганцикловир), оказались неэффективными при лечении аногенитальной инфекции ВПЧ.

Теоретически вакцинация - идеальный метод лечения и профилактики аногенитальных бородавок.

Имеются отчеты об эффективном использовании индукторов ПЧ. Интересно местное применение низкомолекулярного производного имиквидахинолинамина - имиквимода, который является индуктором цитокинов и, в частности, L-IF. Применяется в виде 5% крема трижды в неделю или каждый день на ночь до полного исчезновения сыпи (но не более 4 месяцев). Полное исчезновение кондилом наблюдается в 13-56% случаев. При ежедневном применении чаще развивались местные побочные эффекты: покраснение, отек, эрозии. Крем особенно показан для лечения субклинической инфекции ВПЧ. Возможно применение виразола.

Эффект от применения ИФ в монотерапии еще недостаточно изучен и не очень высок, кроме того необходимо учитывать дороговизну такого лечения. В связи с этим на практике данный метод не получил широкого распространения.

1. Изопринозин. В последние годы внимание иммунологов привлек новый иммуномодулятор изопринозина, который представляет собой комплекс инозина и соли N, N-диметиламин-2-пропанола и P-ацетаминобензойной кислоты. Препарат можно применять в форме таблеток или раствора для парентерального введения. Действующим веществом этого комплекса, по-видимому, является инозин, а соль аминоспирта стимулирует его проникновение через мембрану лимфоцитов и других клеток.

Изопринозин обладает мощным и широким иммуномодулирующим действием. Многочисленные данные и обширная литература указывают на то, что in vitro препарат значительно улучшает пролиферацию Т-лимфоцитов, индуцированную митогенами или специфическими антигенами, а также дифференциацию пре-Т-лимфоцитов в более зрелые Т-лимфоциты, что сопровождается появлением на них соответствующих антигенов поверхность. ИП также стимулирует индуцированную митогеном пролиферацию В-лимфоцитов. Продемонстрировано стимулирующее действие изопринолина на активность естественных киллерных клеток (NK-клеток) у здоровых людей и на функциональную способность цитотоксических Т-лимфоцитов. Препарат улучшает соотношение CD4 + / CD8 +; увеличивает продукцию ИЛ-2 Т-лимфоцитами; способствует созреванию и разрастанию Т-лимфоцитов; активирует синтез ИЛ-1 макрофагами. ИП обладает противовирусным действием и предотвращает использование рибосомальной РНК для вирусного размножения. Следует отметить, что в случае применения изопринолина с другими иммунокорректорами он значительно улучшал противовирусный эффект последних.

Были приняты различные схемы лечения с использованием изопринолина в зависимости от размера бородавок, их расположения и степени злокачественности.

Схема 1: Лечение маленьких многогранных кандилом с низкой степенью злокачественности.

Препарат принимают по 2 таблетки 3 раза в день в течение 14-28 дней.

Схема 2: Лечение множественных бородавок с отдельными большими бородавками или плоскими бородавками шейки матки.

Среди применяемых в нашей стране и за рубежом химических препаратов разрушающего действия можно выделить ТХК и азотную кислоту, а также комбинированный кислотный препарат - солкодерм.

2. TCA и азотная кислота. TCA используется в концентрации 80-90% и вызывает образование местного коагуляционного некроза. Аналогичное действие оказывает раствор азотной кислоты. Из-за невысокой стоимости и доступности оба метода довольно популярны и по сей день. Кислоты эффективны для лечения кондилом вульвы, препуциального мешка, венечной борозды, головки, особенно в тех случаях, когда применение PF и PFG противопоказано. Прижигание проводится 1 раз в неделю в течение 5-6 недель. Эффективность применения TCA и азотной кислоты составляет около 70-80%. В некоторых случаях может развиться местная реакция в виде выделения и изъязвления.

3. Солкодерм. Солкодерм - водный раствор, активным компонентом которого являются продукты взаимодействия органических кислот (уксусной, щавелевой и молочной) и ионов металлов с азотной кислотой. Раствор содержит нитриты в количестве 0,02 мг / мл.

Ниже приведены свойства и механизм действия солкодерма, которые отличают его от других препаратов этой группы, используемых в контексте деструктивных методов:

• при местном применении солкодерм вызывает немедленную прижизненную фиксацию ткани, на которую он нанесен;
• действие препарата строго ограничено местом нанесения;
• признак немедленного эффекта - изменение цвета обрабатываемого участка;
• омертвевшая ткань сохнет и темнеет (эффект мумификации);
• «мумифицированная» корка отбрасывается сама собой;
• процесс заживления длится недолго, а осложнения (вторичная инфекция или рубцевание) редки.

Общие характеристики лечения солкодермом:

• препарат оказывает строго ограниченное местное действие на патологически измененную ткань, на которую его наносят, при этом окружающие ткани не повреждаются;
• метод подходит для лечения различных новообразований кожи;
• лечение безболезненно;
• быстрое заживление, без осложнений;
• лечение проводится в амбулаторных условиях и не требует специального оборудования;
• отсутствие ограничений для пациента.

Показания к применению солкодермы: простые бородавки, подошвенные бородавки, аногенитальные бородавки (остроконечные кондиломы), себорейный кератоз, актинокератоз, базальноклеточные эпителиомы (базалиомы).

Солкодерм очень прост в применении и достаточно эффективен для лечения кондилом любой локализации. В большинстве случаев достаточно одного приложения.

Цитотоксические препараты

1. Подофиллин (ПФ). Пофиллин - это смола, полученная из растений P.pelatum и P emodi, произрастающих в Северной Америке и Гималаях. Для лечения кондилом в аногенитальной области используется 10-25% раствор ФФ в этаноле или настойка бензоина. Он связывается с клеточным аппаратом микротрубочек и ингибирует митоз, а также подавляет транспорт нуклеиновых кислот, что приводит к подавлению синтеза ДНК и деления клеток.

Применение ПФ - простой, недорогой и достаточно безопасный метод лечения, который можно применять как в амбулаторных условиях, так и независимо от пациентов. Препарат применяют один-два раза в неделю до 5 недель в количестве не более 0,5 мл на процедуру. Пациенту следует соблюдать осторожность, чтобы не намочить обработанный участок в течение 4-6 часов после процедуры. PF не рекомендуется при бородавках влагалища, шейки матки и внутриэпителиальных бородавок. По мнению некоторых авторов, частота рецидивов колеблется от 0 до 67%.

Примерно у 10-15% пациентов развиваются местные побочные реакции в виде мокнущего контактного дерматита. Особенно тяжелые осложнения в виде множественных изъязвлений возникают при неправильном использовании. После длительного или неправильного использования PF пациенты могут испытывать различные побочные реакции, такие как тошнота, рвота, боль в животе, диарея, симптомы поражения почек, миокарда, печени, центральной нервной системы и костного мозга.

Применение ПФ при беременности противопоказано, так как были случаи тератогенного воздействия на плод и внутриутробной гибели плода.

Многие исследователи считают ПФ недостаточно изученным и сильно очищенным растительным экстрактом, поэтому рекомендуют использовать только высокоочищенные подофиллотоксины, а самостоятельное применение препарата самими пациентами нежелательно из-за вышеперечисленных осложнений.

Подофиллотоксин (ПФТ) (кондилин). PPT - наиболее терапевтически активная фракция PP. Выпускается в виде растворов 0,25, 0,3 и 0,5%, а также в виде крема 0,15, 0,3 и 0,5%.

Обычно его назначают два раза в день три дня подряд в неделю в течение 4-5 недель.

Хотя PPT лучше очищен, чем PP, сообщалось о высокой частоте побочных эффектов при использовании PPT, особенно его 0,5% раствора. Чаще всего в результате применения ППТ наблюдаются следующие побочные эффекты: местные воспалительные реакции (эритема, жжение, боль, зуд, потливость и эрозии в области нанесения). Хотя в литературе не сообщалось о системных побочных эффектах, рекомендуется ограничить PFT до 0,2 мл на процедуру.

Недостатки ППТ - дороговизна и длительность лечения.

5-фторурацил (5-FU). 5-фторурацил (5-FU) является антагонистом пиримидина и обладает способностью нарушать синтез как клеточной, так и вирусной ДНК. Для лечения кондилом в аногенитальной области назначают в виде 5% крема. При лечении интравагинальных кондилом препарат назначают один раз на ночь в течение недели или один раз в неделю в течение 10 недель. Степень эффективности препарата, по данным различных исследователей, составляет 85-90%. При применении 5-ФУ на слизистой влагалища могут возникать мокнущие эрозии, вплоть до развития тяжелого мокнущего контактного дерматита. При лечении бородавок терминального отдела уретры крем вводят сразу после мочеиспускания в течение ночи в течение 3-8 дней. Полное заживление внутриуретральных кондилом наблюдается у 90-95% мужчин. Однако во время лечения наблюдается множество побочных эффектов: стеноз и стриктура уретры, дизурия, изъязвление. Препарат противопоказан при беременности.

Иммунологические методы

Интерферон. Поскольку вирус папилломы человека персистирует в эпителиальных клетках и использование деструктивных методов не гарантирует от рецидива, использование ИФ как в качестве монотерапии, так и в сочетании с другими методами лечения является многообещающим в этом отношении.

ИФ представляют собой эндогенные цитокины с противовирусными, антипролиферативными и иммуномодулирующими свойствами. Существует три основных класса IF: лейкоциты (L-IF), фибробласты (F-IF) и Т-лимфоциты (T-IF). ИФ можно применять местно, внутри очага поражения и системно (подкожно, внутримышечно или внутривенно). Было обнаружено, что при применении ИФ у пациентов в очагах поражения количество вирусной ДНК уменьшается (по данным ПЦР), что связано с клиническим улучшением или исчезновением очага поражения.

Есть данные о домашнем применении IF - интерферона лейкоцитов человека (CLI) для лечения остроконечных кондилом. Применяли внутри очага поражения (под папилломой) в дозе 100 000-500 000 МЕ, курсом из 3-6 процедур в сочетании с нанесением мази интерферона с активностью 40 МЕ на очаги поражения. ФМИ можно назначать системно и при лечении обширных поражений в сочетании с деструктивными методами.

L-IF можно считать наиболее эффективным препаратом при различных способах, схемах и дозах введения. При системном применении L-IF полное исчезновение кондилом наблюдалось у 11–100% пациентов. Эффективность использования F-IF составила 45-82%. Эффективность T-IF, продемонстрированная в нескольких исследованиях, намного ниже, чем у L-IF и F-IF, и колеблется от 7 до 57%.

Следует помнить, что случайное использование различных методов лечения приводит к высокому проценту рецидивов, однако разработка определенных алгоритмов, учитывающих пол пациентов, локализацию и количество высыпаний, позволяет значительно снизить количество рецидивов.