Лечение микоплазмоза

Тетрациклины

Одним из основных препаратов для лечения инфекций, передающихся половым путем, остается представитель группы тетрациклинов - доксициклин. В этом случае стандартом эффективности различных методов терапии является пероральный доксициклин (100 мг 2 раза в день в течение 10 дней). Доксициклин отличается от тетрациклина улучшенными фармакокинетическими свойствами и повышенной безопасностью. Механизм антибактериального действия доксициклина, как и других тетрациклинов, основан на подавлении биосинтеза белка микробной клетки на уровне рибосом. Среди солей доксициклина предпочтение следует отдавать моногидрату, который, в отличие от гидрохлорида, не вызывает развития эзофагита и оказывает минимальное влияние на микрофлору кишечника. Наиболее удобна для применения форма моногидрата доксициклина в виде диспергируемых таблеток, что позволяет применять препарат как в форме таблеток, так и в виде суспензии или раствора. Кроме того, лекарственная форма диспергируемой таблетки обеспечивает стабильное всасывание доксициклина и равномерное повышение его концентрации в крови. При негонококковом уретрите, вызванном U urealyticum, M hominis или M genitalium, доксициклин применяют в дозе 100 мг 2 раза в сутки в течение 7–14 дней. Хорошие результаты были получены при применении доксициклина у женщин, инфицированных различными видами микоплазм и страдающих бесплодием или повторным выкидышем. В некоторых случаях после применения доксициклина наступала беременность, в результате которой роды протекали вовремя и без осложнений.

С клинической точки зрения наиболее актуальным представляется выбор тех препаратов, к которым U urealyticum проявляет наибольшую чувствительность. Выделение инфекций, устойчивых к доксициклину, происходит крайне редко. Увеличение количества штаммов, чувствительных к доксициклину, можно объяснить тем, что в последние годы этот препарат несколько вытеснили макролиды (кларитромицин, рокситромицин, азитромицин), которые активно используются при лечении урогенитальной инфекции.

Сохранение высокой чувствительности возбудителя к доксициклину свидетельствует о правомерности его использования при лечении микоплазмоза. При его использовании могут наблюдаться некоторые побочные эффекты, чаще всего со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). К недостаткам доксициклина можно отнести невозможность назначать его детям до 8 лет и беременным женщинам, а также женщинам, кормящим грудью.

Макролиды

Другие группы антибиотиков, применяемые для лечения микоплазмоза, представлены, в частности, макролидами. Макролиды обычно имеют более низкие МПК, чем фторхинолоны. По мнению ряда исследователей, макролиды следует применять в качестве препаратов первого ряда при мико- и уреаплазменных инфекциях.

Макролидный препарат эритромицин давно используется как альтернатива тетрациклинам, но этот препарат часто плохо переносится пациентами. Согласно опубликованным результатам, терапия эритромицином остается достаточно эффективной - 83-95%. Однако многие авторы отмечают, что выраженные побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, а также высокая доза и необходимость многократного приема (4 раза в день по 500 мг) уменьшают возможность выбора этого антибиотика.

В группе макролидов кларитромицин и джозамицин имеют самые низкие МИК для уреаплазм. Прием 250 мг кларитромицина 2 раза в день в течение 7 дней, как правило, приводит к исчезновению M hominis, U urealyticum из половых путей мужчин и женщин. Рокситромицин (300 мг один раз в сутки) так же эффективен, как и стандартная схема приема доксициклина.

Джозамицин обладает широким спектром антибактериального действия, включая не только все клинически значимые возбудители микоплазмоза (M hominis, M genitalium, U urealyticum), но и другие распространенные этиологические агенты урогенитальных инфекций - хламидиоз и Neisseria gonorrhoeae.

Преимущество 16-членных макролидов, к которым относится джозамицин, перед эритромицином и другими препаратами этой группы - более редкое развитие устойчивости к ним у ряда микроорганизмов, например S pneumoniae. Аналогичная тенденция наблюдается и в отношении внутриклеточных возбудителей. Несмотря на широкое применение джозамицина, клинические штаммы микоплазм и уреаплазм сохраняют высокую чувствительность к нему как за рубежом, так и в России. Например, в период с 2001 по 2003 год наблюдалось увеличение количества штаммов, устойчивых к рокситромицину, кларитромицину, левофлоксацину и клиндамицину, при этом уровень устойчивости к антибиотикам к джозамицину в этот период не изменился. Аналогичные данные были получены в исследовании, проведенном в Красноярске, где было показано, что U urealyticum сохраняет стабильно высокую чувствительность к джозамицину на протяжении последних 5 лет. Более высокая активность джозамицина против уреаплазм по сравнению с другими макролидами была продемонстрирована в других отечественных исследованиях.

В зарубежном сравнительном исследовании чувствительности к семи антибактериальным препаратам (джозамицину, доксициклину, миноциклину, спарфлоксацину, рокситромицину, офлоксацину и азитромицину) возбудителей смешанной инфекции U urealyticum и M hominis, выделенных от пациентов с негонококковым уретритом, также был продемонстрирован их высокая чувствительность, выше, чем у препаратов сравнения. При таких инфекциях уровень резистентности возбудителей особенно высок, а потому выбор препаратов для их лечения должен осуществляться с особой тщательностью. Например, устойчивость к азитромицину в этом исследовании составила 90,48%.

Джозамицин накапливается в лимфатических узлах и половых органах, и его концентрация в этих органах увеличивается во время воспалительных процессов, так как он способен проникать в фагоцитарные клетки (макрофаги, фибробласты, полиморфноядерные гранулоциты) и переноситься ими в очаг воспаления. Концентрация препарата в полиморфно-ядерных лейкоцитах, моноцитах и альвеолярных макрофагах человека примерно в 20 раз выше, чем во внеклеточном пространстве.

В отличие от большинства других макролидов, наряду с хорошим проникновением в клетки, джозамицин также создает высокие концентрации в сыворотке крови, что важно в случае системных проявлений инфекции. Препарат не связывается с изоферментами цитохрома Р-450 и не влияет на НАДФ-цитохром-С-редуктазу, поэтому имеет значительно меньший риск лекарственных взаимодействий, чем эритромицин и кларитромицин, и не влияет отрицательно на функцию печени. Джозамицин обладает сильными иммуномодулирующими свойствами, которые могут усиливать терапевтический эффект у пациентов с воспалительными заболеваниями.

После приема внутрь джозамицин быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта. C достигается через 1-2 часа после приема. Через 45 минут после приема дозы 1 г средняя концентрация джозамицина в плазме составляет 2,41 мг / л. Связывание с белками плазмы не превышает 15%. Прием препарата с интервалом 12 часов обеспечивает поддержание эффективной концентрации джозамицина в тканях в течение суток. Состояние равновесия достигается через 2-4 дня регулярного приема.

Одним из преимуществ джозамицина является быстрое создание высокой концентрации препарата в клетках и тканях за счет его высокой липофильности. При пероральном применении концентрация препарата в лейкоцитах, моноцитах, фагоцитах, макрофагах и эпителиальных клетках примерно в 20 раз выше, чем в межклеточном пространстве.

Поскольку микоплазмы и уреаплазмы являются внутриклеточными паразитами, вышеупомянутые свойства джозамицина делают его идеальным лекарством для лечения инфекций, вызванных этими патогенами.

также была продемонстрирована высокая клиническая эффективность джозамицина. По данным Института изучения инфекционных кожных и венерических заболеваний (Австрия), степень излечения микореаплазмоза при применении джозамицина составляет 97% (для сравнения: эффективность применения доксициклина при данной патологии составляет 50%, азитромицина - 55,5%).

Достаточно широкий спектр антимикробного действия антибиотика делает его эффективным при лечении смешанных инфекций, в том числе анаэробных инфекций, к которым женщины особенно чувствительны. Для лечения урогенитального микоуреаплазмоза рекомендуемая доза препарата составляет 500 мг 2 раза в сутки в течение 7-10 дней.

Азитромицин - полусинтетический антибиотик широкого спектра действия, первый представитель подкласса азалидов. Как и другие макролиды, он в основном обладает бактериостатическим действием, но благодаря своей способности создавать очень высокие внутриклеточные концентрации он может действовать бактерицидно. К преимуществам азитромицина можно отнести его хорошую переносимость. Результаты клинических исследований показали, что азитромицин и доксициклин обладают практически одинаковой эффективностью при инфекциях мочевины и микоплазмы (94,9% и 95,9 соответственно).

Фторхинолоны

Фторхинолоны при лечении микоплазмоза относятся к альтернативным препаратам. Среди них следует отдать предпочтение офлоксацину и его левому изомеру левофлоксацину.

Согласно рекомендациям Американского центра профилактики и контроля заболеваний, альтернативные препараты, применяемые при урогенитальных инфекциях (таблица 1), включают амоксициллин. Однако, несмотря на относительно высокие показатели излечения амоксициллином - 82-94%, не следует забывать, что пенициллины in vitro обладают неполным ингибирующим действием в отношении внутриклеточных патогенов, в частности M hominis, U urealyticum.

Обобщая вышесказанное, следует отметить, что на сегодняшний день существует множество рекомендаций и схем лечения микоплазменной инфекции. Эффект от лечения зависит от многих причин, поэтому обязательным условием успеха лечения является полное обследование пациента перед назначением препарата с обязательным определением чувствительности выявленного возбудителя к антибактериальным препаратам. Определение клинико-микробиологических критериев лечения урогенитальных инфекций, вызванных микоплазмой, проводится через 1 месяц после окончания лечения. При отсутствии клинических проявлений заболевания и выявлении возбудителя в количестве менее 104 КОЕ / мл проводится динамическое наблюдение за больными, при большом количестве - повторное лечение с заменой антибиотика.

Принимая во внимание общие принципы лечения инфекционных больных, терапия микоплазменной инфекции должна быть комплексной, этиологически, патогенетически и симптоматически обоснованной и дифференцированной по типу возбудителя, клинической форме и характеру заболевания, наличию осложнений и остаточные эффекты.