Лечение климакса

Факторы, влияющие на время наступления климакса

На наступление климакса могут повлиять:

• наследственный фактор - женщины, чьи матери и / или старшие сестры, бабушки когда-то испытывали трудности в период менопаузы, гораздо чаще также сталкиваются с климактерическим синдромом;
• наличие сопутствующей патологии - при наличии сердечно-сосудистых заболеваний (артериальная гипертензия), эндокринных нарушений (сахарный диабет, патология щитовидной железы и др.), нарушений центральной и вегетативной нервной системы;
• хронический стресс, физическая и умственная усталость, недосыпание, недоедание, истощение;
• вредные привычки, особенно табакокурение;
• заболевания женской половой сферы, невынашивание беременности, тяжелый предменструальный синдром (ПМС) в анамнезе;
• резкое прекращение функции яичников после радикального хирургического вмешательства (овариэктомия) или облучения.

Симптомы климакса

Симптомы менопаузы:

• приливы - это внезапное ощущение жара в груди, шее и лице. Во время приливов температура тела и потоотделение обычно повышаются, а пульс учащается. «Приливы» могут длиться от нескольких минут до получаса;
• зуд;
• бессонница;
• увеличение веса;
• прогрессирование атеросклероза;
• повышенное артериальное давление;
• головная боль;
• боли в спине, суставах и мышцах; В свою очередь дефицит эстрогенов отрицательно сказывается на работе яичников.
• сухая кожа;
• усиление роста волос на теле;
• снижение полового влечения;
• нарушение памяти;
• отвлечение;
• резкие перепады настроения;
• повышенная утомляемость и др.
• неизбежное обострение.

Фазы климакса

1. Пременопауза - период от начала угасания функции яичников до полного прекращения менструации, который характеризуется резким снижением способности к зачатию и изменением характера менструации. Этот период обычно начинается с 40 и длится 2 года. Происходит постепенное удлинение интервалов между менструациями, которые становятся все более редкими. У некоторых женщин менструация внезапно прекращается.
2. Климакс - последний спонтанный период в жизни женщины. О том, что он пришел, можно сказать не ранее, чем через год после прекращения менструации. Также существует понятие «хирургический климакс» - это прекращение менструальной функции после хирургического удаления матки / яичников из-за какого-либо заболевания.
3. Постменопауза - это период от последней менструации до полного прекращения функции яичников, предшествующий старости. Продолжительность постменопаузы - 5 лет. Появление кровянистых выделений в этот период может свидетельствовать о серьезном заболевании шейки матки или тела матки, поэтому в такой ситуации необходимо срочно обратиться к гинекологу.

Диагностика климакса

Диагностические критерии:

• жалобы на сокращение менструального цикла / длительная задержка менструации (при пременопаузе) и отсутствие менструации (при климаксе);
• вегето-сосудистые (вазомоторные) расстройства: (приливы, озноб, повышенное потоотделение, головная боль, гипотензия или артериальная гипертензия, сердцебиение);
• эмоциональные вегетативные расстройства: раздражительность, сонливость, слабость, беспокойство, депрессия, забывчивость, невнимательность, снижение либидо.
• мочеполовые расстройства - сухость влагалища, боль при половом акте, зуд и жжение, уретральный синдром, цисталгия, недержание мочи;
• повреждение кожи и ее придатков (сухие и ломкие ногти, морщины, сухость и выпадение волос).
• Постменопаузальный метаболический синдром (атеросклероз, артериальная гипертензия, гиперлипидемия, инсулинорезистентность);
• снижение когнитивных функций, памяти, зрения, слуха;
• остеопороз, артроз.

Степень выраженности климактерического синдрома можно оценить на основании интегрального индекса Купермана 

Общий индекс Купермана:

• при легкой степени тяжести - 12-34 балла;
• со средней степенью - 35-58 баллов;
• с тяжелым - более 58 баллов.

Схема диагностики

1. Сбор анамнеза:

• выяснение личного и семейного анамнеза в отношении гистерэктомий и овариэктомий, опухолей репродуктивных органов, в том числе молочной железы; тромбозы, порфирии, остеопороз и переломы, сердечно-сосудистые заболевания, диабет, деменция, заболевания щитовидной железы, желудочно-кишечного тракта;
• курение, алкоголизм;
• питание;
• физические упражнение;
• перенесенные гинекологические и другие операции;

2. Физикальное обследование:

• индекс массы тела (сильная прибавка в весе и перераспределение жира с формированием абдоминального и / или висцерального ожирения, о чем свидетельствует увеличение окружности талии (> 80 см), окружности талии (WT) / окружности бедер (OB) (> 0,8));
• артериальное давление;
• гинекологический осмотр.

3. Лабораторное исследование:

• цитологическое исследование мазков с шейки матки (PAP - тест, если ранее не проводился для скрининга);
• уровень глюкозы в крови натощак (тест на толерантность к глюкозе, если показано);
• биохимический анализ крови (креатинин, АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, глюкоза, билирубин, холестерин, триглицериды, определение ХС-ЛПВП, ХС-ЛПНП, ХС-ЛПОНП, индекса атерогенности) (женщины с избыточным весом));
• коагулограмма (определение PV-PTI-INR, фактора VII, растворимых фибриномономерных комплексов (RFMK), активности плазминогена, фибриногена в плазме крови, реакции адгезии и агрегации тромбоцитов);
• определение Т3, Т4, ТТГ, АТ-ТПО, АТ-ТГ в сыворотке крови;
• денситометрия поясничного отдела позвоночника и тазобедренных суставов для определения МПК;
• тест на толерантность к глюкозе (женщины с избыточным весом).

4. Инструментальные исследования:

• Трансвагинальное гинекологическое УЗИ;
• УЗИ молочных желез и при необходимости маммография;
• УЗИ органов малого таза (при толщине эндометрия до 4 мм МГТ не противопоказана; при 7 мм - прогестины в течение 12-14 дней и повторное УЗИ на 5-7 дни индуцированной менструальной реакции; более 7 мм - гистероскопия, биопсия и гистологическое исследование эндометрия);
• маммография - в молочной железе образования нет;
• УЗИ печени: патологии гепатобилиарной системы нет;
• Трансвагинальное гинекологическое УЗИ: патологии эндометрия у женщин в постменопаузе нет (толщина М-эхо до 5 мм).

Лечение климакса

Цели лечения

• устранение недостаточности гормональной функции яичников у женщин с симптомами климактерического синдрома;
• улучшить качество жизни;
• профилактика нарушений обмена веществ в позднем климактерическом периоде.

Немедикаментозное лечение: такие методы лечения, как иглоукалывание, талассотерапия, аэротерапия, бальнеотерапия, не доказали свою эффективность в качестве самостоятельных методов лечения, но могут быть рекомендованы как часть изменения образа жизни в сочетании с физической активностью и правильным питанием.

Лекарства: существуют гормональные и негормональные методы лечения менопаузального / климактерического синдрома.

Основные принципы

• определение показаний, противопоказаний, факторов риска и индивидуальная оценка соотношения польза / риск;
• применение минимальных эффективных доз, снижение дозы у женщин в постменопаузе;
• индивидуальный подбор препарата;
• наблюдение, ежегодный контроль состояния эндометрия и молочных желез;
• проведение основного перечня обследований перед терапией, во время терапии - ежегодное наблюдение;
• употребление натуральных эстрогенов и их аналогов; применение малых доз эстрогенов, соответствующих первой фазе пролиферации, у женщин репродуктивного возраста;
• обязательное сочетание эстрогенов с прогестагенами при сохраненной матке, предотвращающее развитие гиперплазии эндометрия;
• продолжительность лечения зависит от цели МГТ (медикаментозной гормональной терапии).

МГТ остается наиболее эффективным методом лечения вазомоторных симптомов и урогенитальной атрофии. Другие расстройства, связанные с менопаузой, такие как боли в суставах и мышцах, перепады настроения, нарушения сна и сексуальная дисфункция (включая снижение либидо), можно облегчить с помощью МГТ. Качество жизни и сексуальная функция также могут улучшиться.

Преимущества и риски МГТ сильно зависят от индивидуальных обстоятельств. Исследования, проведенные за последнее десятилетие, показали, что риски можно минимизировать, а выгоды максимизировать, выбрав оптимальную схему лечения в оптимальные временные рамки.

Безопасность МГТ зависит в первую очередь от возраста и времени наступления менопаузы.

Здоровым женщинам в возрасте до 60 лет не следует слишком беспокоиться о профиле безопасности МГТ.

Новые данные и повторный анализ предыдущих исследований возраста женщин показывают, что существует много потенциальных преимуществ МГТ для большинства женщин при использовании по четким показаниям, а риски незначительны, когда терапия начинается в течение нескольких лет после менопаузы.

МГТ можно начинать в возрасте до 60 лет, а менопауза длится до 10 лет.

МГТ должна быть индивидуализирована и адаптирована в соответствии с симптомами и потребностями в профилактике, личным и семейным анамнезом, соответствующими результатами исследований, а также предпочтениями и ожиданиями женщины. Риски и преимущества МГТ для женщин в период менопаузы отличаются от таковых для женщин старшего возраста.

МГТ не следует рекомендовать при отсутствии четких показаний к ее применению, например, значительных симптомов или физических последствий дефицита эстрогена.

Причин для обязательного ограничения продолжительности МГТ нет. Данные WHI и других исследований подтверждают безопасность его использования у здоровых женщин, начинающих лечение до 60 лет.

Вопрос о том, продолжать терапию или нет, должен решаться на усмотрение (хорошо информированной) женщины и ее врача, принимая во внимание конкретные цели и объективную оценку текущих преимуществ и рисков для индивидуума.

Следует выбрать самую низкую эффективную дозу.

Для многих женщин более низкие дозы МГТ, чем применялись ранее, могут в достаточной степени уменьшить симптомы и сохранить качество жизни. Однако долгосрочные данные о влиянии более низких доз на риск переломов, рака и сердечно-сосудистых осложнений все еще отсутствуют.

Использование уровней гормонов в сыворотке или слюне для оптимизации используемой МГТ не рекомендуется, поскольку эти уровни не имеют большого значения при выборе начальных доз препарата или при мониторинге эффективности.

Данные исследований ясно показывают, что прогестагенный компонент МГТ более значим, чем эстроген, с точки зрения повышенного риска рака груди.

Современные прогестагены, природный прогестерон и SERM оптимизируют воздействие на метаболизм и молочные железы.

Недавние рандомизированные испытания и исследования с использованием суррогатных конечных точек для долгосрочных осложнений подтверждают теорию окна терапевтических возможностей в раннем периоде менопаузы, в котором можно избежать вреда и достичь пользы.

Появляется все больше доказательств преимуществ первичной профилактики остеопоротических переломов и ишемической болезни сердца, а также снижения общей смертности среди женщин, начавших МГТ в период менопаузы. Женщины, у которых была естественная или эстрогенная менопауза до 45 лет, и особенно до 40 лет они имеют более высокий риск сердечно-сосудистых заболеваний и остеопороза и могут иметь более высокий риск расстройств настроения и деменции. МГТ может уменьшить симптомы и поддерживать плотность костей и рекомендуется, по крайней мере, до среднего возраста в период менопаузы.

Показания к назначению МГТ

• ранняя и преждевременная менопауза;
• искусственная менопауза (хирургическая, рентгенологическая и лучевая терапия);
• ранние вазомоторные симптомы климактерического синдрома у женщин в пременопаузе;
• урогенитальные расстройства;
• наличие факторов риска развития остеопороза;
• наличие факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у женщин в пременопаузе.

Противопоказания к назначению МГТ:

• наличие перенесенного ранее или подозреваемого рака груди;
• наличие или подозрение на эстроген-зависимый рак половых органов;
• кровотечение неизвестного происхождения;
• нелеченная гиперплазия эндометрия;
• в личном анамнезе идиопатическая или острая венозная тромбоэмболия (тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии) [A] - для пероральных препаратов;
• наличие или недавно перенесенные заболевания, в основе которых лежит артериальный тромбоз (стенокардия, инфаркт миокарда);
• нелеченная гипертония;
• острый гепатит и опухоли печени, тяжелые нарушения функции печени - на эстроген;
• менингиома - для прогестагенов;
• непереносимость компонентов препарата;
• кожная порфирия (ферментопатия).

Монотерапия эстрогенами назначается женщинам с ампутацией / экстирпацией матки.

Другие виды гормональной терапии

Тиболон назначают по 2,5 мг один раз в сутки непрерывно женщинам в постменопаузе.

Женщинам с ожирением, страдающим симптомами менопаузы, следует отдавать предпочтение трансдермальной терапии эстрогенами. 

Риск венозного тромбоза увеличивается с возрастом и при наличии других факторов риска, включая врожденные и приобретенные тромбофилические нарушения. 

Трансдермальные формы МГТ имеют более благоприятные профили риска ВТЭ по сравнению с пероральными МГТ.

Перед назначением гормональной терапии очень важно тщательно оценить свой личный и семейный анамнез ВТЭ. 

Существует повышенный риск венозной тромбоэмболии при пероральной МГТ, но абсолютный риск у женщин до 60 лет низкий. 

Наблюдательные исследования указывают на более низкий риск при трансдермальной терапии низкими дозами в сочетании с прогестероном, что подтверждается четкой биологической достоверностью.

Некоторые прогестагены, такие как МПА, производные, не связанные с беременностью, и непрерывная комбинированная терапия могут быть связаны с более высоким риском ВТЭ при пероральном приеме МГТ. 

Заболеваемость ВТЭ ниже среди азиатских женщин. 

Скрининг населения на тромбофилию перед применением МГТ не показан. 

Выборочный скрининг может быть показан на основании личного и семейного анамнеза. 

Список основных лекарственных средств (вероятность употребления 100)

• таблетки эстриола сукцината: действующее вещество: эстриол 1 или 2 мг;
• суппозитории: действующее вещество: эстриол 0,5 мг; крем: действующее вещество: эстриол 1 мг / г;
• эстрадиола валерат 2 мг засахаренного миндаля;
• эстрадиол 1,53 мг спрей; гель 0,5-1 мг;
• таблетки дидрогестерона по 10-20 мг;
• левоноргестрел, внутриматочная система;
• прогестерон (микронизированный), вагинальное драже, 100 мг.

Комбинированные препараты

• таблетки эстрадиола валерата 2 мг, таблетки левоноргестрела 0,15 мг;
• эстрадиол в таблетках по 2 мг, дидрогестерон в таблетках по 10 мг;
• эстрадиол в таблетках по 1 мг, дидрогестерон в таблетках по 10 мг;
• эстрадиол в таблетках по 1 мг и дидрогестерон в таблетках по 5 мг;
• таблетки эстрадиола 0,5 мг и таблетки дидрогестерона 2,5 мг;
• эстрадиол в таблетках по 1 мг и дроспиренон в таблетках по 2 мг.

Негормональная терапия менопаузы и менопаузы: альтернативные методы лечения имеют ограниченные доказательства эффективности и безопасности и не подлежат контролю со стороны регулирующих органов. 

Омега-3 жирные кислоты (1100 мг EPA / день + 150 мг DHA / день) уменьшают приливы, но исследования слишком фрагментированы для окончательной оценки. 

Лекарства, которые, как было показано, ослабляют ВМС, включают селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), ингибиторы обратного захвата серотонина-норадреналина (СИОЗСН), некоторые противоэпилептические препараты и другие препараты центрального действия. Хотя эффективность каждой из этих категорий лекарств доказана в клинических испытаниях, существует очень мало исследований, напрямую сравнивающих использование негормональных средств для лечения приливов. Венлафаксин, десвенлафаксин, пароксетин, циталопрам и эсциталопрам эффективны для уменьшения приливов у пациентов в постменопаузе. Следует избегать назначения пароксетина женщинам, принимающим тамоксифен. 

СИОЗС / СИОЗС уменьшают приливы до 50% у женщин с раком груди в анамнезе, и во многих случаях это приемлемый уровень.

О подобной эффективности сообщалось у женщин, принимающих тамоксифен.

Продолжительность лечения ВМС негормональными средствами следует периодически пересматривать, как и при использовании гормональной терапии. В начале лечения необходимо постепенное увеличение дозы препарата для минимизации побочных эффектов. Аналогичным образом, отмену препарата следует проводить с постепенным снижением дозы в течение не менее 2 недель, чтобы избежать симптомов отмены.

Управляемое дыхание, когнитивно-поведенческая терапия, тренировка осознанности, иглоукалывание, гипноз и блокада звездчатого ганглия могут быть полезны при рассмотрении лечения вазомоторных симптомов. Это также относится к женщинам с раком груди. 

Экземпоральная гормональная терапия с использованием биологических единиц (ГГТ) не рекомендуется из-за отсутствия контроля качества и нормативного надзора за этими препаратами, а также из-за отсутствия доказательств ее безопасности и эффективности.