Лечение инсульта
Что такое инсульт
Инсульт - это нарушение кровообращения в головном мозге. Это может произойти из-за разрыва сосуда или его закупорки тромбом. В этом случае к нервным клеткам не поступает необходимое количество кислорода, глюкозы и других питательных веществ, что может привести к их гибели.
Опасность инсульта заключается в его неожиданном и очень быстром развитии, которое во многих случаях заканчивается летальным исходом, поэтому при первых признаках недомогания требуется срочная медицинская помощь! Своевременные медицинские услуги могут минимизировать повреждение мозга и предотвратить возможные осложнения.
Еще один досадный «сюрприз», который приносит инсульт, - это инвалидность выжившего, потому что по статистике 70-80% людей после него становятся инвалидами.
Содержание
Причины инсульта и факторы риска
Инсульт может поразить людей любого возраста, в том числе детей. Ишемический инсульт возникает, когда что-то прерывает кровоток, и закупорка может быть вызвана одним или несколькими из следующих факторов:
- Атеросклероз: состояние, при котором в артериях накапливается бляшка или жир. Это может ограничить кровоток или полностью его заблокировать, что приведет к ишемическому инсульту. Люди с высоким кровяным давлением, высоким уровнем холестерина и диабетом, а также люди, которые курят, подвергаются повышенному риску развития атеросклероза и инсульта.
- Сгусток крови (эмбол), перенесенный из других частей тела, например из шеи или сердца. Сгустки крови в сердце могут возникать в результате нерегулярного сердцебиения (например, фибрилляции предсердий), сердечного приступа или аномалий сердечного клапана.
- Воспаление кровеносных сосудов.
Кто подвержен риску?
Ишемический инсульт чаще встречается у людей в возрасте 60 лет и старше, хотя может возникать у людей любого возраста. Риск увеличивается с возрастом, как и если у вас высокое кровяное давление, сердечные заболевания или если вы заядлый курильщик.
Кроме того, повышенному риску подвержены люди с избыточным весом, злоупотребляющие алкоголем или ведущие малоподвижный образ жизни.
Риску подвержены люди, которые находятся на длительной ЗГТ и имеют семейный анамнез (генетическая предрасположенность). Риск также выше у мужчин, но у женщин выше уровень смертности от инсульта.
Медицинские условия, которые могут увеличить риск развития заболевания, включают:
- Высокое кровяное давление,
- Высокий уровень гомоцистеина (серосодержащая аминокислота в плазме крови),
- Атеросклероз,
- Высокое содержание холестерина
- Диабет,
- Мерцательная аритмия,
- Поражения крови, такие как полицитемия (повышенное количество эритроцитов),
- Патологии сердечного клапана, такие как митральный стеноз,
- Сердечно-сосудистые недуги, такие как сердечный приступ,
- Заболевание периферических артерий
- Транзиторная ишемическая атака (ТИА): профилактический инсульт с симптомами, напоминающими те, которые исчезают вскоре после начала.
Хотя это наиболее частые причины, существует множество других возможных причин. Например, употребление наркотиков, травма кровеносных сосудов шеи или проблемы со свертыванием крови.
Симптомы инсульта
Инсульт всегда внезапен и скоротечен, к нему нельзя подготовиться. Неврологические симптомы, очаговые (нарушение движений, чувствительности, речи, координации, зрения) и мозговые (нарушение работы сознания, тошнота, рвота, головная боль), возникают неожиданно и мгновенно, длятся более суток и могут вызвать смерть.
Первые признаки:
- Человек не может выполнить просьбу улыбнуться, так как мимика нарушена. Его улыбка будет кривой, одной стороной вниз.
- Речь нечеткая, нечеткая, может даже показаться, что с вами пытается поговорить пьяный.
- Трудно поднять руки на один уровень. Чем ниже рука, можно определить, какая сторона поражена.
- Человек не сможет высунуть язык.
При появлении любого из этих признаков следует вызвать скорую помощь. С момента появления первых симптомов до приема препарата должно пройти не более 4,5 часов, поэтому важна своевременная госпитализация в медицинский центр.
Цены на услуги
| Услуги | Цена (Руб.) |
|---|---|
| Консультация невролога (30 мин. / 60 мин.) | 1800 / 1400 |
Запись на прием
Врач невролог, врач функциональной диагностики.
Стаж 10 лет.
Первые симптомы инсульта
1. Изменения глаз:
- один зрачок расширен;
- глазные яблоки движутся неравномерно;
- ученики не реагируют на движение;
- больной чувствует косоглазие, окружающие предметы и люди могут казаться раздвоенными.
2. Также могут наблюдаться и другие симптомы:
- Головокружение из-за поражения вестибулярных центров нервной системы.
- Ухудшение зрения: двоение в глазах, сужение или потеря полей зрения.
- Онемение конечностей с одной стороны.
- Слабость в половине тела.
- Расстройства глотания и речи. Затем больной начинает невнятно произносить слова, заикаться, а в некоторых случаях не может ничего сказать.
- Изменение походки и координации. В этом состоянии пациенту также трудно самостоятельно встать.
- При потере сознания могут появиться судороги.
- В тяжелых случаях врачи замечают такие признаки инсульта, как кратковременная потеря памяти и кома.
В отличие от ишемического инсульта, возникающего из-за нарушения в работе кровотока по мозговой артерии, геморрагический развивается из-за разрыва кровеносного сосуда. Эти виды различаются по своим проявлениям и требуют разных стратегий лечения и реабилитации. Наиболее очевидные симптомы геморрагического инсульта - внезапная сильная головная боль. Этот тип встречается у 20% всех случаев.
По глубине медицинского неврологического дефекта и времени регресса неврологической симптоматики выделяют:
- преходящая ишемическая атака: полное выздоровление наступает в течение 24 часов;
- малый инсульт - клинические симптомы исчезают в течение трех недель, то есть по завершении цикла патогенетических изменений ишемического очага;
- завершенный инсульт - симптомы сохраняются более трех недель.
Клиническая картина инсульта зависит от пораженного сосуда и уровня образовавшейся непроходимости
1. Травма средней мозговой артерии (СМА)
Обструкция СМА из-за эмболии или стеноза останавливает движение крови во всей области этой артерии и при диагностике выражается так:
- полная или частичная потеря речи (афазия);
- паралич мышц одной половины тела (гемиплегия);
- снижение чувствительности одной половины тела (гемигипестезия);
- невозможность дружеского движения глаз в горизонтальном направлении (парез взора) контралатерально.
При непроходимости верхних ветвей СМА сбои в речи (афазия) возникает из-за поражения двигательного центра мозга (центра Брока) с гемипарезом конечностей, преимущественно руки и мимических мышц нижней половины лицо на противоположной стороне пораженного мозгового полушария.
2. Парез мимических мышц с одной стороны
При непроходимости нижних ветвей СМА развивается нарушение восприятия речи (афазия Вернике) со сбоем движений кисти и мимических мышц нижней трети лица контралатерально пораженному полушарию головного мозга.
3. Повреждение передней мозговой артерии (ПМА) определяется при диагностике следующих признаков:
- слабость конечностей (гемипарез) на противоположной стороне, при этом слабость в ноге больше, чем в руке;
- симптом Робинсона (безусловный рефлекс захвата), повышение тонуса пирамидных мышц, контралатеральная апраксия (неправильные движения к своей цели - например, пациент приносит стакан воды не в рот, а в ухо);
- отсутствие волевого порыва (абулия);
- потеря способности ходить или стоять (абазия);
- раздражающее повторение фразы, действия или эмоции (настойчивость);
- недержание мочи.
Иногда оба MAP начинаются с одного ствола, и если он заблокирован, развиваются тяжелые неврологические расстройства.
Есть клинические случаи, в которых обструкция ПМА при диагностике не проявляется неврологической симптоматикой, поскольку имеется анастомоз (соединение артерий внутри черепа между собой и соединение внутренних и внешних артерий).
4. Повреждение сонной артерии (КА)
Стеноз СА и разрушение атеросклеротических бляшек вызывают эмболы.
Иногда окклюзия КА не вызывает неврологических симптомов из-за компенсированного коллатерального кровообращения.
Если возникли очаговые неврологические патологии, они являются результатом снижения кровотока в тазу СМА или его части.
Тяжелый стеноз ВСА и недостаточность коллатерального кровообращения поражают концевые отделы СМА, ПМ и иногда ЗМА.
5. Повреждение задней мозговой артерии (ЗМА)
Причиной блокады PCA может быть как эмболия, так и тромбоз. Чаще встречаются неврологические симптомы:
- гемипарез или перемежающаяся гемиплегия;
- двусторонняя верхняя квадрантная слепота в половине полей зрения,
- амнезия;
- дислексия (проблемы с чтением) без дисграфии (способность к письму в норме);
- амнестическая афазия (в том числе цветная);
- парез (паралич) глазодвигательного нерва с одной стороны;
- непроизвольные движения и атаксия (несогласованные движения при отсутствии мышечной слабости) на стороне, противоположной травме.
6. Поражение артерий вертебробазилярного таза (ВБТ)
Атеросклероз, тромбоз или эмболия становятся причиной ухудшения кровотока в ВБТ.
Окклюзия ветвей базилярной артерии (БА) вызывает сбои функции мостов ствола мозга и мозжечка с одной стороны.
На стороне инсульта атаксия, слабость мимических мышц лица, глазных мышц, нистагм (неконтролируемые колебательные движения глаз), головокружение, гиперкинез мягкого неба, ощущение движения предметов в пространстве и, наоборот, развиваются слабость конечностей и гипестезия. При полушаровом ударе сбоку - парез взора, с противоположной стороны - слабость конечностей, на стороне огня - слабость лицевых мышц лица, глазных мышц, нистагм, головокружение, тошнота, рвота, снижение слуха или шум в ушах, гиперкинез мягкого неба и ощущение движения предметов в пространстве.
Процесс стеноза или закупорки основного ствола БА проявляется двусторонней очаговой неврологической симптоматикой в виде квадриплегии, пареза взора в горизонтальной плоскости, церебральной комы или декортикального синдрома. Такая же клиника будет при окклюзии двух позвоночных артерий и при поражении доминантной позвоночной артерии, если основное кровоснабжение мозговых структур прошло через нее. Окклюзия главной артерии вызывает смерть от дисфункции дыхательного центра в стволе ГМ.
Стеноз и закупорка позвоночных артерий (ПА), переходящих в череп, дают очаговые неврологические симптомы, характерные для клиники дисфункции продолговатого мозга, в виде головокружения, дисфагии (нарушения глотания), охриплости, симптома Горнера и снижения чувствительности по нему сбоку и с противоположной стороны нарушается болевая и температурная чувствительность. Подобные симптомы возникают при поражении задней нижней мозжечковой артерии (ЗПМ).
7. Инфаркт мозжечка (ИМ)
Инфаркт мозжечка проявляется нистагмом (неконтролируемыми колебательными движениями глаз), нарушением координации движений, головокружением, тошнотой и рвотой.
8. Лакунарные инфаркты (ЛИ)
ЛИ в большинстве случаев возникает у людей с сахарным диабетом и артериальной гипертензией из-за липо-гиалиновых поражений с закупоркой лентикулостриатных мозговых артерий.
Закупорка таких сосудов приводит к образованию мелких ЛИ, расположенных глубоко вниз, с последующим образованием в этом месте кисты.
Эмболия или атеросклеротическая бляшка также могут заблокировать сосуд. Течение ЛИ может быть бессимптомным или проявляться собственным симптомокомплексом.
9. Инсульт спинного мозга
Состояние, при котором нарушается кровообращение в спинном мозге. Это заболевание встречается редко, также имеет геморрагическую и ишемическую разновидности. При этом наблюдаются:
- острая боль в спине, на фоне которой появляется слабость в конечностях, нарушается их чувствительность;
- некоторые внутренние органы перестают функционировать естественным образом, чаще всего это проявляется нарушением дефекации, мочеиспускания;
- паралич рук и ног, а также ощущение боли в них.
Признаки комы
В некоторых случаях кома развивается после болезни, ее симптомы:
- внезапная потеря сознания;
- лицо багровеет;
- дыхание шумное, выслушиваются хрипы;
- напряженный пульс, повышенное давление;
- сужение зрачков и их медленная реакция на свет;
- снижение мышечного тонуса;
- недержание мочи.
Инсульт может привести к непоправимым последствиям, которые подчеркнут:
- полное отсутствие реакции при попытке вернуть человека к себе;
- снижение температуры тела;
- нет реакции.
Формы инсульта
Основные клинические формы:
A. Преходящие нарушения мозгового кровообращения характеризуются внезапным появлением очаговых неврологических симптомов, которые развиваются у пациента с сосудистым заболеванием (артериальная гипертензия, атеросклероз, ревматизм и т.д.), Длятся несколько минут, реже часов, но не дольше в день и закончить полным восстановлением нарушенных функций.
- Транзиторные ишемические атаки (ТИА) - преходящие эпизоды неврологической дисфункции, вызванные регионарной ишемией тканей головного, спинного мозга или сетчатки, но не приводящие к развитию инфаркта ишемической области (без указания времени!)
- Острая гипертоническая энцефалопатия - это состояние, связанное с острым, обычно значительным повышением артериального давления и сопровождающееся появлением церебральных неврологических симптомов, реже очаговых, вторичных по отношению к гипертонии.
- «Малый инсульт» (обратимый неврологический дефицит) - клинико-неврологический синдром, развивающийся в результате острого нарушения в работе мозгового кровообращения, при котором дисфункция восстанавливается в течение первых 3 недель заболевания.
Б. Ишемический - клинический синдром, представленный очаговыми и / или мозговыми нарушениями, который развивается внезапно из-за прекращения кровоснабжения определенной его части из-за окклюзии артерий головы или шеи с отмиранием мозговой ткани.
В. Геморрагические - нетравматические кровоизлияния в головной и спинной мозг.
Внутримозговое кровоизлияние - клиническая форма инсульта, возникающая в результате разрыва внутримозгового сосуда или увеличения проницаемости его стенки и проникновения крови в паренхиму головного мозга.
Субарахноидальное кровотечение (САК) - из-за разрыва артериальной мешковидной аневризмы (от 70% до 85% случаев) или артериовенозной мальформации.
Первая помощь при инсульте
Пациента рекомендуется доставить в больницу как можно скорее, в течение трех часов с момента появления первых симптомов. Поэтому важно правильно организовать уход за человеком с подозрением на инсульт до отправки его в медицинский реабилитационный центр.
Вызовите скорую. Если у вас есть опасные симптомы, обратитесь за услугами в медицинский центр или попросите кого-нибудь позвонить вашему доктору. Кратко опишите человека (возраст, что произошло). Оставьте свои контактные данные, чтобы с вами связаться. Будьте готовы встретиться со специалистом и предоставить доступ к пациенту.
Помогите больному принять безопасное положение - лучше всего лечь на бок, слегка приподняв голову.
Пока вы ждете скорую, постарайтесь узнать у пациента, когда появились симптомы, какие у него хронические заболевания и какие лекарства он принимает? Эта информация сэкономит время специалистов и позволит быстро принимать решения.
Если человек потерял сознание и не дышит, требуется сердечно-легочная реанимация. Однако для его правильной доставки в медицинский центр необходимо пройти специализированные курсы обучения.
Если у заболевшего затруднено дыхание, снимите связывающую одежду (плотный воротник, галстук или шарф), откройте окна.
Если человеку холодно, накройте его теплым одеялом.
Во время движения машины скорой медицинской помощи ни в коем случае не пытайтесь пить, кормить пациента или заставлять его вставать. У человека может быть нарушена глотательная функция и он может подавиться. А когда вы пытаетесь встать из-за высокого давления или отсутствия координации, есть высокий риск падения и получения дальнейших травм.
Внимательно наблюдайте за человеком, не изменилось ли его состояние. Будьте готовы рассказать работнику скорой или специалисту медицинского реабилитационного центра об их симптомах и о том, когда они начались. Обязательно укажите, упал ли человек или ударился головой.
В некоторых случаях рекомендуется самостоятельно доставить пациента в ближайшую больницу, если вы не уверены в своевременности приема бригады.
Обсудите это решение с оператором экстренной службы.
Ничего страшного, если поможет больше людей. Например, один будет заниматься реанимацией, второй будет проверять пульс и артериальное давление, а третий будет разговаривать с врачами медицинского центра по телефону. Обратитесь к соседям и другим людям, если человек находится на улице или в общественном учреждении.
Первая помощь при инсульте до приезда скорой
В домашних условиях можно провести ряд мероприятий по поддержке пациента, но в любом случае без профессиональных врачей медицинского реабилитационного центра не обойтись.
Когда повышается артериальное давление, понижать его не нужно; это адаптивная реакция организма. Поэтому организм пытается улучшить мозговое кровоснабжение по особым «резервным путям» кровообращения - коллатеральным.
Не давайте пациенту никаких лекарств, потому что неизвестно, есть ли у пациента инсульт или другое заболевание.
Также ишемический и геморрагический инсульты лечатся по-разному. Задача специалистов медицинских клиник - за 3 часа поставить диагноз, доставить в специализированный реабилитационный центр лечения и назначить соответствующую программу лечения и реабилитацию. Важно понимать, что нервные клетки умирают в течение 5 минут, если они не получают достаточного кровоснабжения. Таким образом, зону инфаркта сохранить уже невозможно, однако вокруг зоны гибели клеток образуется пограничная зона (так называемая «полутень» - penumbra), где нервные клетки находятся на грани гибели. Если не лечить, область полутени расширяется, и все больше и больше клеток умирают, что приводит к ухудшению симптомов и плохому прогнозу для жизни и последующему выздоровлению.
Если симптомы легкие, а пострадавший остается в сознании и может двигаться, ему может быть оказана первая помощь. Но только после вызова «скорой помощи». Стоит в это время сделать:
- Сообщите кому-нибудь, кроме доктора, что вы плохо себя чувствуете. Звоните ближайшим соседям и родственникам.
- Примите горизонтальное положение с поднятой головой или лягте на бок.
- Освободите шею и грудь от компрессионных украшений, воротника рубашки, галстука и другой одежды.
- Не вставай раньше, чем приедет скорая.
Лечение и реабилитация
Курс лечения и реабилитации зависит от вида заболевания. Специалист составляет индивидуальную программу лечения и реабилитации и включает в себя такие методы, как:
После инсульта пациенты часто страдают нарушением координации движений, парезами и параличами. Чтобы восстановить способность двигаться и выполнять нормальную деятельность, пациенты проходят длительное восстановление. Один из самых эффективных методов реабилитации - массаж.
В зависимости от пораженного участка тела, требующего восстановления, где нарушена координация и чувствительность, пациенту делают массаж спины, ног или рук. Сеансы массажа при реабилитации проводятся по следующим правилам:
- делать массаж рук и специальные массажисты;
- сеансы начинают со второго дня после нарушения кровообращения, если пациент находится в сознании и нет противопоказаний;
- начинать с пятиминутных занятий и постепенно увеличивать их продолжительность;
- использовать вспомогательные материалы: масла, соляные грелки.
Регулярный массаж помогает восстановить нарушенное кровообращение и нормализовать чувствительность нервных окончаний. При благоприятном течении реабилитации подвижность можно полностью восстановить, в тяжелых случаях восстановление происходит только частично.
Физиотерапия назначается в составе комплексной программы лечения и реабилитации и включает магнитотерапию, электрофорез, грязевые аппликации, парафиновые ванны. Физиотерапевтические процедуры улучшают кровообращение и лимфатический поток, предотвращают образование тромбов, уменьшают боль и активизируют реабилитацию организма и восстановление здоровья.
Больным в период реабилитации показана щадящая мануальная терапия и остеопатия. Для восстановления специалист использует мягкие приемы, например, тракторные приемы, постизометрическое расслабление мышц. После курса процедур улучшается микроциркуляция, кровообращение и нервная проводимость.
Лечение иглоукалыванием эффективно после обоих типов кровотечений: ишемического и геморрагического. После курса процедур по восстановлению улучшается общее состояние организма, быстрее восстанавливаются двигательные функции. Многие пациенты отмечают, что воздействие на биологически активные точки помогло избавиться от боли и пройти успешное восстановление.
У метода лечения есть противопоказания:
- злокачественная опухоль;
- низкая свертываемость крови;
- острые инфекции;
- повышение температуры тела;
- флеберизм.
Пиявки инсультные назначают для восстановления в составе комплексной терапии. Они вводят в кровь слюну с фибрином: это вещество растворяет тромбы, увеличивает текучесть крови и предотвращает рецидивы. Гирудотерапия противопоказана при анемии, гемофилии, тяжелых инфекциях.
В остром периоде программы лечения и реабилитации специалист назначает пациенту следующие препараты:
- гипотензивные таблетки - нормализуют артериальное давление, предотвращают рецидив;
- антагонисты кальция - блокируют поступление кальция в клетки, улучшают кровоток в сердце, расширяют коронарные сосуды;
- спазмолитики - расслабляют мышцы, снимают спазмы.
Также в остром периоде специалист назначает седативные средства, ноотропы, слабительные средства и витамины для реабилитации. Для снижения внутричерепного давления и снятия отека диуретики подбираются индивидуально.
Операция назначается в тяжелых случаях, когда возникает большой объем кровоизлияния, гематомы мозжечка и ствола головного мозга вызывают неврологические симптомы, а при осмотре томограф показывает ухудшение состояния пациента. В этом случае специалист выполняет микрохирургическую или эндоскопическую операцию.
В остальных случаях проводится консервативное лечение, которое, помимо вышеперечисленных методов восстановления, может включать:
- озонотерапия - введение в кровоток смешанного с кровью пациента газа или физиологического раствора;
- тромболизис - разрушение тромбов для нормального кровотока;
- капельница с введением вышеописанных медикаментов для более длительного их действия.
Когда состояние пациента улучшается, физиотерапию связывают с комплексной терапией. Впервые пациенту подбирается комплекс упражнений для восстановления физической формы, которые необходимо выполнять с целью реабилитации под контролем физиотерапевта, затем упражнения и гимнастика, которые можно выполнять самостоятельно в домашних условиях.
Упражнения в период реабилитации могут помочь:
- снять ненормальный мышечный тонус, мышечное напряжение и беспокойство;
- восстановить координацию, мелкую моторику, точность движений;
- активировать кровоснабжение тканей, спровоцированное нарушением иннервации.
Физиотерапевтические упражнения с минимальными усилиями также показаны для восстановления прикованным к постели пациентам, у которых сохранилась чувствительность в определенных частях тела, таких как рука или нога. В этом случае упражнения могут помочь предотвратить образование пролежней.
В зависимости от состояния для эффективной реабилитации после программы лечения пациенту назначают:
- Пассивная гимнастика, когда врач или близкие помогают выполнять упражнения, например, сгибать и разгибать конечности, вращать руки, двигать пальцами.
- Активная гимнастика в положении лежа на спине с подвесами над кроватью, эластичными для растяжки.
- Активные упражнения в сидячем положении, например, выгибание спины, подъем ног и рук.
- Полноценная активная гимнастика стоя, когда нужно поднимать с пола небольшие предметы, приседать, стоять и выполнять другие несложные упражнения.
Особое внимание специалисты уделяют питанию в период реабилитации. Пациенту рекомендуется ознакомиться с меню и включить в него следующие продукты:
- овощи с высоким содержанием клетчатки и фолиевой кислоты, которые могут снизить риск повторного случая;
- фрукты, богатые калием, такие как бананы - можно есть только при нормальном уровне сахара в крови;
- ягоды-антиоксиданты, такие как черника, клюква, ежевика;
- бобовые и соя, которые должны заменить жирное мясо;
- пищевые фитонутриенты - отруби, пшеница, овес, коричневый рис.
Диета при реабилитации после основного лечения подразумевает отказ от алкоголя, кофе, крепкого чая. Также стоит отказаться или хотя бы ограничить употребление следующих продуктов:
- масло и маргарин;
- выпечка, сладости, белый хлеб;
- соль и специи;
- жареное, копченое, соленые огурцы.
Как правило, под это ограничение попадают продукты с вредным холестерином, так как они значительно увеличивают риск повторного инсульта.
Профилактика
Первичная профилактика инсульта относится к лицам, не болевшим в анамнезе. Измерения могут включать следующее:
- Умеренное употребление алкоголя
- Прекрати курить,
- Упражнения,
- Диета,
- Контроль веса,
- Контроль артериального давления.
Вторичная профилактика относится к лечению людей, которые уже перенесли инсульт. Измерения могут включать следующее:
- Правильное питание, умеренные физические нагрузки,
- Антиагрегантная терапия,
- Антигипертензивная терапия,
- Использование статинов.
Основным методом профилактики инсульта при поражении сонных артерий является устранение опасных сужений путем хирургического или эндоваскулярного лечения. Любой малый инсульт или ТИА следует обследовать на предмет поражения сосудов, так как их устранение может в десять раз снизить риск рецидива.
- В клинике принимают врачи по направлениям
- Поводим анализы, обследования и процедуры
- В 2023 году планируется открытие направлений