Лечение хронических обструктивных заболеваний легких

Раньше ХОБЛ считалась хроническим обструктивным заболеванием легких и рассматривалась как обобщенный термин, охватывающий группу хронических обструктивных заболеваний дистальных отделов дыхательной системы, характеризующихся прогрессивно нарастающей дыхательной недостаточностью, включая эмфизему, хронический обструктивный бронхит, бронхиальную астму, муковисцидоз, перикардит, бронхоэктатическую болезнь, хронический облитерирующий бронхит и туберкулез. Эти заболевания были объединены в группу ХОБЛ из-за наличия схожих клинических проявлений, а именно частично обратимой обструкции дыхательных путей.

Определение ХОБЛ, данное научным комитетом GOLD, теперь исключает первичную эмфизему из этого узкого понятия, поскольку она вызвана дефицитом α1-антитрипсина, а не агрессивными факторами. Также устарело понятие хронического обструктивного бронхита, который трактуется как процесс заболевания, локализованный исключительно в бронхах, с наличием кашля и мокроты в течение не менее 3 месяцев. При ХОБЛ патологические изменения затрагивают все структурные и функциональные элементы легочной ткани (бронхи, альвеолы, сосуды и дыхательные мышцы) и отражают влияние ограничения воздушного потока на здоровье и смертность.

Именно по этой причине туберкулез легких, бронхиолоальвеолярная болезнь, муковисцидоз и бронхиальная астма, при которых частичная обструкция бронхов может наблюдаться на поздних стадиях заболевания, также исключаются из ХОБЛ. Бронхиальную обструкцию при этих состояниях целесообразнее рассматривать как синдром заболевания.

В настоящее время ХОБЛ включает в себя такие состояния, как хронический обструктивный бронхит, вторичная эмфизема, возникающая в результате морфологических изменений, вызванных длительной бронхиальной обструкцией, легочная гипертензия, легочный атеросклероз, хроническая легочная болезнь сердца и системные симптомы. Каждая концепция отражает патологические функциональные и морфологические изменения в легочной ткани на разных стадиях ХОБЛ.

Особенности ХОБЛ

Хроническая обструктивная болезнь легких у людей развивается очень медленно, в течение нескольких лет, постепенно прогрессируя.

Воспалительное заболевание, которое часто безуспешно лечится годами, имеет множество особенностей:

• Она может развиваться медленно в результате длительного воздействия агрессивных факторов, к которым относится курение.
• Прогрессирование медленное, ускоряется при обострениях.
• Поражается легочная ткань и часть дыхательных путей, расположенных ниже.
• Расход воздуха снижается (необратимо или частично обратимо).
• Воспаление бывает стойким и индуцированным.
• Эта патология является причиной 6% всех смертей в мире ежегодно.

Патогенез

ХОБЛ характеризуется повышенным количеством нейтрофилов, макрофагов и Т-лимфоцитов (особенно CD8+) в различных отделах дыхательных путей и легких. Повышенное количество воспалительных клеток у пациентов с ХОБЛ обнаруживается как в проксимальных, так и в дистальных дыхательных путях. Повышенное количество эозинофилов может наблюдаться у некоторых пациентов во время обострений.

Окислительный стресс, то есть высвобождение повышенного количества свободных радикалов в дыхательных путях, оказывает сильное повреждающее действие на все структурные элементы легких и приводит к необратимым изменениям в паренхиме легких, дыхательных путях и легочных сосудах.

Важную роль в патогенезе ХОБЛ играет дисбаланс системы протеаза-антипротеаза, который возникает в результате как повышенной или повышенной активности протеаз, так и пониженной или подавленной активности антипротеиназ. Дисбаланс часто является результатом воспаления, вызванного воздействием вредного вещества на дыхательные пути.

Ограничение экспираторного воздушного потока является основным патофизиологическим нарушением при ХОБЛ. Он состоит из обратимых и необратимых компонентов. К необратимым относятся:

• Фиброз и сужение просвета дыхательных путей;
• Потеря эластичности легких из-за разрушения альвеол;
• Потеря альвеолярной поддержки для малого просвета дыхательных путей.

К обратимым причинам относятся

• скопление воспалительных клеток, слизи и плазменного экссудата в бронхах;
• Сокращение гладкой мускулатуры бронхов;
• Динамическая гиперинфляция (т.е. увеличение воздушного потока в легких) во время физической нагрузки.

Другое патофизиологическое нарушение, легочная гиперинфляция (ЛГИ), также играет важную роль в патогенезе ХОБЛ. Основой ЛГИ является задержка воздуха, которая происходит в результате неполного опорожнения альвеол во время экспирации из-за потери эластичности легких (статическая ЛГИ) или из-за слишком короткого времени экспирации в условиях значительно сниженного экспираторного воздушного потока (динамическая ЛГИ).

Согласно последним исследованиям, сужение просвета и уменьшение количества терминальных бронхиол предшествует развитию эмфизематозной альвеолярной деструкции как при центрилобулярной, так и при панацинарной эмфиземе.

ЛГИ отражается увеличением объема легких (функциональная емкость легких, легочные объемы, общая емкость легких (ОЕЛ)) и снижением инспираторной способности. Увеличение динамической ЛГИ происходит во время физической нагрузки, поскольку во время упражнений частота дыхания увеличивается, поэтому время экспираторного выдоха уменьшается, и еще большая часть объема легких удерживается на альвеолярном уровне.

Неблагоприятные эффекты ЛГИ включают

• уплощение диафрагмы, что приводит к нарушению функции диафрагмы и других дыхательных мышц;
• Снижение способности увеличивать приливной объем во время физической нагрузки;
• Увеличение гиперкапнии во время физических упражнений;
• Создание внутреннего положительного давления в конце выдоха;
• Повышенная эластичная нагрузка на дыхательную систему;
• Функциональные параметры, отражающие ЛГИ, в частности, изменения инспираторной способности, показывают очень высокую корреляцию с одышкой и переносимостью физических нагрузок у пациентов.

Тяжелая ХОБЛ характеризуется гипоксемией и гиперкапнией. Основным патогенетическим механизмом гипоксемии является нарушение соотношения вентиляция-перфузия - баланса VA/Q (V~A -~альвеолярная вентиляция, Q - сердечный выброс). Участки легкого с низким соотношением VA/Q вносят основной вклад в развитие гипоксемии. Наличие участков с повышенным соотношением VA/Q приводит к увеличению физиологического мертвого пространства, и, следовательно, для поддержания нормального уровня парциального напряжения углекислого газа в артериальной крови (RaCO2) требуется повышенная общая вентиляция легких. Увеличение периферического кровотока обычно не происходит при ХОБЛ, за исключением особо тяжелых обострений, требующих вентиляционной поддержки.

Легочная гипертензия может развиться на поздних стадиях ХОБЛ в результате вызванного гипоксией сокращения мелких легочных артерий, что в конечном итоге приводит к структурным изменениям: гиперплазии внутренней мембраны и последующей гипертрофии/гиперплазии гладкомышечного слоя. В сосудах наблюдается воспалительная реакция, подобная той, что наблюдается в дыхательных путях, и эндотелиальная дисфункция. Прогрессирующая легочная гипертензия может привести к гипертрофии правого желудочка и последующей правожелудочковой недостаточности (легочная сердечная недостаточность).

Характерной особенностью ХОБЛ является наличие системных эффектов, основными из которых являются системное воспаление, кахексия, дисфункция скелетных мышц, остеопороз, сердечно-сосудистые события, анемия, депрессия и др. Механизмы, лежащие в основе этих системных проявлений, весьма разнообразны и еще не до конца изучены. Известно, что среди них важное место занимают гипоксемия, курение, малоподвижный образ жизни, системное воспаление и т.д.

Симптомы ХОБЛ

Хроническое обструктивное заболевание легких  - это болезнь второй половины жизни, часто развивающееся после 40 лет. Развитие заболевания - это постепенный, длительный процесс, часто незаметный для пациента.

Наиболее распространенными и постоянными симптомами являются одышка и кашель (одышка почти постоянная, кашель частый и ежедневный, с утренним выделением мокроты).

Типичный пациент с ХОБЛ - это курильщик 45-50 лет, который жалуется на частую одышку при нагрузке.

Кашель - один из самых ранних симптомов заболевания. Пациенты часто недооценивают его. На ранних стадиях заболевания кашель носит эпизодический характер, но позже он становится ежедневным.

Мокрота также является относительно ранним признаком заболевания. На ранних стадиях он выделяется в небольших количествах, в основном утром. Она имеет слизисто-гнойный характер. Во время обострения заболевания появляется гнойная, обильная мокрота.

Одышка возникает на поздних стадиях заболевания и вначале заметна только при значительных и интенсивных физических нагрузках, а при респираторных заболеваниях усиливается. Одышка при обычной физической нагрузке переходит в тяжелую дыхательную недостаточность и со временем усугубляется. Именно одышка является частой причиной обращения к врачу.

Вот некоторые вопросы из алгоритма ранней диагностики хронического обструктивного заболевания:

• Кашляете ли вы чаще одного раза в день? Вас это беспокоит?
• Выделяется ли у вас мокрота или слизь при кашле (часто/каждый день)?
• Быстрее/чаще ли у вас возникает одышка по сравнению с вашими сверстниками?
• Вам больше 40 лет?
• Курите ли вы и курили ли вы сигареты раньше?

Если более чем на 2 вопроса получен положительный ответ, необходимо провести спирометрию с бронхолитическим тестом. OEF1/EFEL ≤ 70 - подозрение на ХОБЛ.

В зависимости от формы заболевания пациентов называют "голубыми пышечками" и "розовыми пышечками" соответственно.

Тяжесть обострения подразделяется на три формы

• Легкая - ухудшение болезни проявляется не сильно, заживает хорошо;
• Умеренная - требуется базовая терапия, которая проводится в амбулаторных условиях;
• Тяжелая - требуется срочная госпитализация и интенсивная терапия.

Если у пациента 2-4 стадия заболевания, врачи сначала определяют, какова клиническая форма болезни. Это используется для прогнозирования течения болезни.

Существует два клинических типа

• Формируется бронхо-центральная эмфизема. В краткосрочной перспективе развивается дыхательная недостаточность и легочно-сердечная недостаточность.
• Эмфизематозный - происходит формирование панацинарной эмфиземы. Симптомы усиливаются в течение длительного периода времени.

Принципы лечения ХОБЛ

Принципы лечения стабильной ХОБЛ следующие:

• Количество процедур увеличивается по мере нарастания тяжести заболевания. Его снижение при ХОБЛ, в отличие от бронхиальной астмы, обычно невозможно.
• Фармакологическое лечение используется для профилактики осложнений, уменьшения выраженности симптомов, частоты и тяжести обострений, улучшения переносимости физических нагрузок и качества жизни.
• Важно отметить, что ни один из имеющихся препаратов не влияет на скорость снижения бронхиальной проходимости, что является отличительной чертой ХОБЛ.
• Бронхолитические препараты являются ключевыми в лечении ХОБЛ. Они уменьшают выраженность обратимого компонента бронхиальной обструкции. Эти средства используются по требованию или регулярно.
• Ингаляционные глюкокортикоиды показаны при тяжелой или очень тяжелой ХОБЛ (с форсированным объемом выдоха за 1 с (FEF1) ниже 50% от нормы и частыми обострениями, обычно более трех за последние три года или одного-двух в год, которые лечатся пероральными стероидами и антибиотиками.
• Комбинированное лечение ингаляционными глюкокортикоидами и β2-блокаторами длительного действия оказывает значительный дополнительный эффект на функцию легких и клинические симптомы ХОБЛ по сравнению с монотерапией одним из препаратов. Наибольшее влияние на частоту обострений и качество жизни наблюдается у больных ХОБЛ с SPH1<50% от нормы. Эти препараты лучше всего назначать в ингаляционной форме, содержащей их фиксированные комбинации (сальметерол/флутиказона пропионат, формотерол/будесонид).
• Длительное применение глюкокортикоидов в таблетированной форме не рекомендуется из-за риска развития системных побочных эффектов.
• На всех стадиях ХОБЛ программы физических упражнений очень эффективны для повышения толерантности к физической нагрузке и уменьшения выраженности одышки и усталости.
• Длительное применение кислорода (более 15 часов в день) для пациентов с дыхательной недостаточностью повышает выживаемость.

Лечение хронических обструктивных заболеваний легких

Лечение ХОБЛ преследует:

• Уменьшение клинических симптомов;
• Повышение толерантности к физическим нагрузкам;
• Предотвращение прогрессирования заболевания;
• Профилактика и лечение осложнений и обострений;
• Улучшение качества жизни;
• Снижение смертности.

Основные направления лечения включают:

• Смягчение факторов риска;
• Образовательные программы;
• Фармакологическое лечение.

Снижение факторов риска

Отказ от курения является обязательным. Именно это является наиболее эффективным для снижения риска развития ХОБЛ.

Также следует контролировать профессиональные вредности и снижать их воздействие путем использования адекватной вентиляции и очистителей воздуха.

Образовательные программы

Образовательные программы по ХОБЛ включают:

• Базовые знания о заболевании и общий подход к лечению, поощрение пациентов к отказу от курения;
• обучение использованию индивидуальных ингаляторов, распылителей, небулайзеров;
• Практика самоконтроля с помощью пикфлоуметров, обучение самопомощи в чрезвычайных ситуациях.

Обучение пациентов является важной частью ведения пациентов и влияет на последующий прогноз (уровень доказательности: A).

Измерители пикового потока позволяют пациенту отслеживать ежедневный пиковый объем форсированного экспираторного потока, который тесно коррелирует с BEF1.

Пациентам с хроническим обструктивным заболеванием легких на любой стадии показаны программы физических упражнений для повышения толерантности к физической нагрузке.

Лекарственная терапия

Фармакотерапия ХОБЛ зависит от тяжести заболевания, выраженности симптомов, тяжести бронхиальной обструкции, наличия дыхательной или правожелудочковой недостаточности и сопутствующих заболеваний. Препараты для борьбы с ХОБЛ делятся на те, которые снимают приступ, и те, которые предотвращают его прогрессирование. Предпочтительны ингаляционные формы лекарств.

Ингаляционное лечение ХОБЛ

При редких эпизодах бронхоспазма показано ингаляционное применение короткодействующих β-адренергических препаратов, таких как сальбутамол или фенотерол.

Лекарства для предотвращения приступов:

• формотерол;
• тиотропия бромид;
• Комбинированная терапия (беротек, беровент).

Если ингаляция невозможна или недостаточно эффективна, может потребоваться применение теофиллина.

Бактериальные обострения ХОБЛ требуют применения антибиотиков. Можно использовать: амоксициллин 0,5-1 г 3 раза в день, азитромицин 500 мг 3 раза в день, кларитромицин SR 1000 мг 1 раз в день, кларитромицин 500 мг 2 раза в день, амоксициллин + клавулановая кислота 625 мг 2 раза в день, цефуроксим 750 мг 2 раза в день.

Глюкокортикостероиды, вводимые ингаляционно (беклометазона дипропионат, флутиказона пропионат), также могут помочь облегчить симптомы ХОБЛ. Если ХОБЛ стабильна, системные кортикостероиды не показаны.

Традиционные отхаркивающие средства и муколитики оказывают мало положительного эффекта на пациентов с ХОБЛ.

У тяжелобольных пациентов, у которых парциальное давление кислорода (pO2) в состоянии покоя составляет 55 мм рт. ст. или менее, показана кислородная терапия.

Прогноз

Обычно люди с этим заболеванием имеют неблагоприятный прогноз. Обструктивные заболевания органов прогрессируют постоянно, хотя и медленно, приводя к дальнейшей инвалидности, хотя функциональный предел дыхательной системы индивидуален.

Наиболее эффективное лечение может лишь замедлить прогрессирование хронического течения, но полностью устранить патологию не удается. Терапия обычно проводится пожизненно, со временем препараты меняются или увеличивается их доза.

Если пациент не отказывается от этой привычки и продолжает курить, обструкция прогрессирует быстрее, что приводит к сокращению продолжительности жизни.

Эта смертельная и неизлечимая болезнь, во время которой пациент проходит несколько стадий ухудшения состояния, должна стать предупреждением для всех курильщиков, чтобы они отказались от своей привычки. Тем, кто входит в группу риска, рекомендуется посетить пульмонолога при обнаружении признаков обструктивного заболевания или хронической одышки.