Пн-Сб: 09.00-21.00

Вс: 09.00-21.00

+7 (921) 903-94-95

Ул. Новороссийская, дом 28, кор. 2

Обратный звонок

Нейропатия диабетическая лечение

Что такое диабетическая нейропатия

Диабетическая невропатия - это повреждение периферического нерва, которое возникает при сахарном диабете и вызвано метаболическими процессами. Диабетическая невропатия - одно из наиболее частых осложнений сахарного диабета, диагностируемое примерно у 30-50% пациентов. О том, что у пациента диабетическая невропатия, говорят в том случае, если человек болеет сахарным диабетом, и других причин поражения периферической нервной системы нет. Диабетическая нейропатия развивается примерно через 5-15 лет после начала заболевания.

Заболевание проявляется пониженной чувствительностью, вегетативной дисфункцией, нарушениями мочеполовой системы. Поскольку существует множество клинических проявлений диабетической невропатии, с этим осложнением сахарного диабета сталкиваются как эндокринологи, так и гастроэнтерологи, дерматологи, кардиологи, урологи и неврологи.

Статистика

Полинейропатия - наиболее частое осложнение сахарного диабета, развивающееся у больных сахарным диабетом I типа в 54% случаев, у больных сахарным диабетом II типа в 45% случаев.

В общей структуре полинейропатий диабетический вариант составляет 30%.

Диабетическая полинейропатия выявляется у 10% пациентов, у которых впервые диагностирован сахарный диабет (речь идет о типе II).

Часто встречается бессимптомная форма, поэтому почти 50% пациентов с диагнозом сахарный диабет не замечают симптомов полинейропатии, которая выявляется только при инструментальных исследованиях или плановых медицинских осмотрах.

Диабетическая полинейропатия в 20% случаев проявляется сильным болевым синдромом, который признан одним из самых мучительных видов боли.

Именно диабетический вариант полинейропатии является косвенной (косвенной) причиной более чем 50% случаев нетравматических ампутаций.

Классификация диабетической нейропатии

ПНД - неоднородная группа полинейропатий, различающихся клиническими проявлениями, течением и патогенезом. Различают:

генерализованные полинейропатии: невропатии с преимущественным поражением тонких нервных волокон, невропатии с преимущественным поражением толстых нервных волокон, вегетативные невропатии;
очаговые невропатии: мононевропатии (нейропатия черепных нервов, нейропатия нервов верхних и нижних конечностей) и множественные мононевропатии;
радикулопатия и радикулоплексопатия (шейная и пояснично-крестцовая радикулоплексопатия, грудная радикулопатия).

Наиболее частый тип ДПН (75%) - хронический дистальный симметричный сенсомоторный ДПН. У пациентов с ДПН с преимущественным поражением толстых нервных волокон наблюдается онемение, покалывание, ощущение «ношения носка», чувствительная атаксия, снижение или отсутствие ахилловых рефлексов. В некоторых случаях может отмечаться слабость в мышцах-разгибателях стоп, однако в целом мышечная слабость не является характерным признаком генерализованного дистального ДПН. У пациентов с ДПН с преимущественным поражением тонких нервных волокон основным клиническим симптомом является невропатическая боль, проявляющаяся жжением, покалыванием и стреляющими болями. Болезненный ДПН встречается не менее чем у 25% пациентов с ДПН, и боль может быть первым симптомом заболевания. Автономная диабетическая нейропатия встречается у 60% больных сахарным диабетом с длительностью заболевания более 5 лет. Чаще поражение вегетативных волокон сочетается с поражением тонких нервных волокон.

Вегетативная диабетическая нейропатия может поражать любой орган и систему: сердечно-сосудистую, желудочно-кишечную, мочеполовую. Самая опасная форма - сердечная вегетативная нейропатия (CAN). Проявления CAN: тахикардия в покое, фиксированный пульс, ортостатическая гипотензия, безболезненная ишемия и инфаркт миокарда, аритмии, внезапная остановка сердца во время операции, синдром апноэ во сне. Автономная диабетическая нейропатия характеризуется «коварством», так как протекает бессимптомно длительное время, но увеличивает риск внезапной смерти, развития инфарктов и инсультов у больных сахарным диабетом. Наиболее частая форма ДПН сочетается с сочетанным повреждением тонких, толстых и автономных нервных волокон.

Цены на услуги

Услуги	Цена (Руб.)
Консультация эндокринолога (первично / повторно)	1500 / 1300

Запись на прием

Кондратьева Наталья Григорьевна

Врач-эндокринолог, Врач функциональной диагностики, Врач ультразвуковой диагностики, Руководитель отдела клинических исследований

Стаж 14 лет.

Подробнее…

Этиология и патогенез болезни

Несмотря на кажущуюся простоту и знание основных аспектов этиологии и патогенеза ПНД, механизм ее развития неясен. Как известно, основным патогенетическим фактором ПНД является гипергликемия. Гипергликемия, дефицит инсулина и С-пептида запускают каскад метаболических и сосудистых нарушений. Наиболее распространенными теориями патогенеза ДПН являются:

полиольный путь утилизации глюкозы, который приводит к накоплению сорбита, фруктозы в нервной ткани, активации протеинкиназы C, истощению миоинозита и ингибированию Na + -K + -ATPase;
дефицит миоинозитола - из-за увеличения поглощения глюкозы нейронами транспорт миоинозитола в клетку конкурентно подавляется, активность Na + -K + -ATPase снижается, что приводит к внутринейронному накоплению Na +, задержке жидкости, миелина отек оболочки, уменьшение количества глиальных клеток аксонов и, как следствие, дегенерация периферических нервов;
прямое токсическое действие глюкозы - глюкоза в высоких концентрациях способна реагировать без участия ферментов со свободными аминогруппами, в том числе белками периферических нервов, что приводит к нарушению их проводящей функции;
нарушение обмена полиненасыщенных жирных кислот омега-6 (дигомо-гамма-линоленовой и арахидоновой), что приводит к ослаблению эндоневрального кровотока;
окислительный стресс, который приводит к образованию свободных радикалов. Патологическое действие последних проявляется в повреждении структуры и нарушении функции биологических мембран. Активные формы кислорода способствуют нарушению баланса энергетического обмена и развитию эндоневральной гипоксии. Установлено, что гипоксия и ишемия тканей сопровождаются активацией перекисного окисления липидов;
повреждение мелких кровеносных сосудов - согласно так называемой сосудистой гипотезе, микроангиопатия сосудов, снабжающих кровью периферические нервы (vasa nervorum), является основной причиной повреждения нервных волокон при диабете, и возникающие в результате ишемия и гипоксия способствуют активации окислительный стресс;
снижение соотношения инсулин / С-пептид - результаты исследований показали влияние С-пептида на активность Na + -K + -АТФазы, эндотелиальной NO-синтетазы, экспрессию нейротрофических факторов, регуляцию молекулярной механизмы, лежащие в основе нервной дегенерации у больных сахарным диабетом 1 типа;
иммунологический механизм - выработка организмом антител к инсулину, вызывающая комплемент-независимый и кальций-зависимый апоптоз нейронов, угнетение фактора роста нервов, приводящее к атрофии нервных волокон.

Помимо гипергликемии, гипогликемия также может влиять на развитие ДПН. Несколько исследований показывают, что частые эпизоды тяжелой гипогликемии могут быть связаны с демиелинизацией нервных волокон и патологией переднего рога серого вещества спинного мозга.

Симптомы диабетической нейропатии

Среди всех форм диабетической полинейропатии наиболее распространенной является хроническая дистальная сенсомоторная полинейропатия (повреждение сенсорных и двигательных нервных волокон верхних и / или нижних конечностей). Его развитие зависит от типа сахарного диабета: при инсулинозависимом сахарном диабете 1 типа симптомы могут развиваться через несколько лет после начала заболевания, а при инсулинозависимом сахарном диабете 2 типа - клинические признаки полинейропатии может быть первым проявлением сахарного диабета.

На ранних стадиях ПНД пациенты могут жаловаться на онемение, покалывание, «ползание» (парестезию), жжение, колющие, стреляющие боли в ногах, которые усиливаются днем и часто вызывают нарушения сна.

На более поздних стадиях заболевания в патологический процесс вовлекаются тонкие нервные волокна, что проявляется наступлением гипералгезии или аллодинии. Гипералгезия характеризуется повышенной чувствительностью к боли от раздражителей, которые у здорового человека вызывают легкую болевую реакцию (например, укол тупой иглой). Аллодиния - появление болей в ответ на раздражения, которые обычно ими не сопровождаются (прикосновение к одеялу, куску ваты, щетке).

Распределение клинических симптомов относительно симметрично, с самого начала характеризуется кончиками пальцев ног в стиле «носок» и в направлении снизу вверх. На более поздних стадиях отмечается поражение верхних конечностей. Нарушение чувствительности в руках распространяется так же, как и в нижних конечностях: снизу вверх, принимая форму «перчаток». Наряду со снижением чувствительности при обследовании при проверке реакции подошвенного сгибания стопы на удар молотком, затем коленных рефлексов можно обнаружить снижение или потерю рефлексов сухожилий, сначала дистальных.

Со временем по мере прогрессирования диабетической полинейропатии появляются двигательные нарушения, такие как мышечная слабость и атрофия. У некоторых пациентов на более поздних стадиях характерным симптомом является паралич разгибателей стоп, из-за которого они не могут стоять на пятках, а при ходьбе выявляется патологическая походка - ступенчатая (при шаге пациент поднимается высокую ногу, бросает вперед и резко опускает). Скорость и вероятность развития двигательных симптомов зависит от многих факторов: как гликемического контроля, так и сопутствующих патологий (вышеупомянутая артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия, курение, злоупотребление алкоголем).

Если у пациента наблюдаются резкие колебания уровня глюкозы в крови, например, при декомпенсации сахарного диабета или при резкой нормализации уровня глюкозы в крови в начале лечения, может развиться острая сенсорная полинейропатия (проявляющаяся пониженной чувствительностью). Среди основных симптомов острого развития характерно появление сильных жгучих болей в стопах, ощущения «стрельбы», «укола или удара током», которые распространяются на ноги, реже - на бедра. На фоне сильного болевого синдрома снижение чувствительности и двигательные симптомы практически не выявляются. Снижение сухожильных рефлексов и атрофия мышц случаются редко.

Хроническая диабетическая полинейропатия характеризуется необратимым прогрессирующим течением, а острая полинейропатия - это обратимое состояние, при котором болевой синдром со временем прекращается.

Записаться на консультацию врача

заказать звонок

Осложнения диабетической нейропатии

Осложнения диабетической полинейропатии включают нейропатическую деформацию стопы с развитием нейроартропатической «стопы Шарко» и синдром диабетической стопы, осложнения которого могут привести к необходимости ампутации.

Для диабетической стопы характерны сухость кожи, участки гиперкератоза и развитие безболезненных язвенных дефектов в местах чрезмерного нагрузочного давления на подошву. Язвенные дефекты развиваются из-за нарушения болевой чувствительности: незначительные травмы (например, нарушение целостности кожных покровов и образование мозолей из-за неправильного подбора обуви) могут остаться незамеченными, при инфицировании образуются язвы.

В случае развития ишемических язв (из-за недостаточного артериального кровоснабжения) изменяется температура стоп, пульс становится асимметричным, появляется шелушение кожи, наблюдается выпадение волос, деформация и тусклость ногтей, перемежающаяся хромота конечность в зависимости от положения меняет цвет: при подъеме становится бледной, при опускании - синюшной (синюшной).

Помимо язвенных дефектов могут образовываться специфические деформации пальцев и суставов (нейроартропатия Шарко). Диабетическая нейроартропатия Шарко проявляется постепенным образованием подвывихов и вывихов костей с последующим заживлением. Его образование связано с нарушением иннервации (связи с центральной нервной системой), кровоснабжения и развитием слабости связочного аппарата стоп. Кроме того, при нейроартропатии Шарко вероятность травмы увеличивается из-за снижения плотности костей и образования хрупких, «дефектных» и нестабильных суставов из-за повторных травм. Наиболее типичным для диабетической остеоартропатии является поражение межфаланговых тарзометатарзальных суставов.

Диагностика

Диабетическая полинейропатия обычно диагностируется на основании жалоб и симптомов пациента, однако, даже если они отсутствуют, это не означает, что у пациента нет заболевания и лечение не требуется. Опытные врачи знают, что болезнь обычно протекает бессимптомно. Поэтому для правильной оценки состояния периферических нервных волокон назначают дополнительные исследования. Например, электромиография и количественные сенсорные тесты используются для выявления бессимптомной полинейропатии. Последний метод стремительно набирает популярность во всем мире, поскольку позволяет наиболее точно определить состояние сенсорных нервов с учетом возраста, веса и роста пациента.

Люди с диабетом должны проходить обследование на диабетическую полинейропатию один раз в год, даже если нет жалоб. В том случае, если есть подозрение на заболевание, диагностику нужно ставить не реже одного раза в полгода. Необходимы регулярные исследования, чтобы выявить заболевание на ранней стадии и найти подходящее лечение.

Поскольку один метод исследования не может показать полную картину, для диагностики используют сразу несколько видов исследований:

визуальное;
инструментальное;
лабораторное.

Обычно визуальная техника включает осмотр терапевта, эндокринолога, невролога и хирурга. Медики изучают внешние симптомы:

уровень артериального давления в нижних конечностях;
кожная чувствительность;
наличие необходимых рефлексов;
диагностика отеков;
изучение состояния кожных покровов.

Лабораторные исследования включают:

анализ мочи;
определение концентрации глюкозы в плазме крови;
определение уровня холестерина;
определение уровня присутствующих в организме токсичных веществ.

Инструментальная диагностика включает всего несколько анализов:

МРТ;
биопсия нерва;
электронейромиография.

Большинство пациентов при обследовании не предъявляют никаких жалоб. Поскольку симптомы довольно распространены, многие пострадавшие просто не обращают на них внимания.

Лечение

Медикаментозная терапия диабетической полинейропатии
Немедикаментозные методы лечения

Важнейшим и основным условием лечения полинейропатии при сахарном диабете является достижение нормального уровня глюкозы в крови с помощью соответствующих препаратов - пероральных гипогликемических средств или инсулина. Общая терапия сахарного диабета, назначенная лечащим врачом, должна оставаться неизменной! Поддержание нормального уровня глюкозы - важнейший фактор предотвращения дальнейшего развития полинейропатии.

Нейропатическая боль, развивающаяся при диабетической нейропатии, носит другой характер (поражение нервов), поэтому стандартные обезболивающие - НПВП и более простые анальгетики в этом случае не будут эффективны. Применяется широкий спектр рецептурных препаратов из разных групп, которые помогают уменьшить тяжесть и интенсивность боли. Эти лекарства назначает врач, их нужно принимать под строгим контролем врача-специалиста!

1. Симптомодифицирующие препараты (не влияют на течение болезненного процесса)

Инъекции инсулина Противосудорожные препараты наиболее эффективны при острой и сильной боли, стабилизируют состояние нервных волокон и уменьшают неврологическую боль. Некоторые препараты этой группы обладают выраженным обезболивающим действием при неврологических проблемах и широко назначаются при диабетической невропатии в качестве препаратов первой линии для лечения невропатической боли.

Обезболивающий эффект антидепрессантов объясняется основным механизмом действия: они снижают содержание серотонина в центральной нервной системе и, предположительно, также влияют на опиоидные системы организма.

Местные анестетики используются в виде наружных форм - трансдермальных терапевтических систем, это модифицированный пластырь, приклеиваемый к коже, при применении которого развивается достаточный обезболивающий эффект.

Наркотические анальгетики обладают выраженным действием при невропатической боли, но по понятным причинам используются ограниченно, в основном в больницах.

Следует отметить, что обезболивающее действие этих препаратов (за исключением последней группы, применение которых при диабетической полинейропатии в настоящее время считается спорным) развивается постепенно. В начале лечения полного устранения болевого синдрома ожидать не приходится.

Перечисленные препараты не влияют на течение болезни, они только помогают уменьшить симптомы и улучшить качество жизни пациентов с диабетической полинейропатией.

2. Лекарства, модифицирующие болезнь

Витамины Врачам доступны несколько препаратов, влияющих на механизмы развития (патогенез) диабетической невропатии, и чем раньше начато лечение, тем более выражен результат. Для этих целей используются препараты липоевой кислоты, обладающие комплексным действием, в основном антиоксидантным и нейропротекторным. Некоторые другие препараты (ингибиторы альдоредуктазы, факторы роста нервов, препараты линолевой кислоты и карнитина) в настоящее время проходят клинические испытания и еще не получили широкого распространения.

Фибраты (фенофибрат), являясь гиполипидемическими агентами, нарушают липидный обмен, нормализуют фракции холестерина, а также снижают концентрацию глюкозы. Снижают риски дальнейшего развития диабетической невропатии и способствуют обратному развитию болезни (в некоторых случаях).

В России широко используются витамины (группа В), пентоксифиллин и некоторые другие традиционные препараты, влияющие на метаболизм нервной ткани, они являются средствами дополнительной поддерживающей терапии.

Физиотерапия диабетической полинейропатии используется на разных стадиях заболевания с целью достижения обезболивающего, нейропротекторного, регенеративного эффектов, а также улучшения кровообращения и возвращения чувствительности (улучшенной проводимости) нервов и питания нервных волокон и окружающих тканей.

Для обезболивания назначают электротерапию, особенно синусоидальную, диадинамическую, интерференционную, стохастические токи, чрескожную электронейростимуляцию (ЧЭНС), дарсонвализацию, улучшающее питание тканей.

Хорошим обезболивающим эффектом обладает и электрофорез - введение препаратов под воздействием постоянного тока. При диабетической полинейропатии используются следующие препараты: никотиновая кислота, тиосульфат натрия, прозерин, витамины группы В и др.

Используются комбинированные физиотерапевтические методы: светолазерная терапия и магнитолазер. В первом случае воздействие синим поляризованным светом выполняется в сочетании с инфракрасным лазером, во втором случае комбинация инфракрасного лазера и постоянного магнитного поля действует как терапевтический фактор. Перечисленные методики (световая, лазерная и магнитотерапия) также назначаются по разрозненным схемам. В последнее время ведущее место в лечении отводится магнитотерапии.

Магнитотерапия диабетической полинейропатии оказывает обезболивающее, ангиопротекторное и нейропротекторное действие, способствует восстановлению нервных волокон, улучшает кровоснабжение и питание прилегающих тканей. Уже в самом начале курса терапии значительно уменьшаются боли, устраняется судорожный компонент, улучшается чувствительность стопы и увеличивается мышечная активность. Можно добиться значительного улучшения состояния нервных волокон, стимуляции восстановительных процессов.

Магнитотерапия используется в различных формах: переменное магнитное поле, импульсное низкочастотное или мобильное импульсное магнитное поле, общая магнитотерапия.

Помимо эффективности метода можно отметить его высокую безопасность: магнитотерапия применяется в комплексном лечении диабетической полинейропатии у пациентов разного возраста, в том числе детей и подростков, а также у пациентов пожилого возраста с множественными диагнозами.

Среди других немедикаментозных методов широкое распространение получили электростатический и пневматический массаж нижних конечностей, бальнеотерапия и иглоукалывание.

Сахарный диабет и его осложнения (диабетическая полинейропатия и ангиопатия, синдром диабетической стопы, ретинопатия - поражение сетчатки) считаются наиболее опасными заболеваниями современности, которые могут не только снижать качество жизни, но и представлять для нее прямую угрозу. С помощью современных препаратов и немедикаментозных методов коррекции можно добиться хороших результатов, контролировать болезнь и избежать серьезных последствий.