Лечение варикоцеле

2. Операция Иваниссевича

Длина разреза примерно такая же, как у операции Паломо, но сам разрез делается снизу, прямо в области пахового канала. Семенной канатик (содержащий расширенные вены) в этом месте лежит довольно поверхностно, что делает возможным выведение. Операция обычно проводится под общей или спинальной анестезией, хотя возможна и местная анестезия.

Во время операции Иваниссевича хирург пытается сохранить яичковую артерию и лимфатические сосуды, но отсутствие оптического увеличения усложняет эту задачу. При перевязке артерии и лимфатических сосудов могут возникнуть описанные выше осложнения (атрофия яичек, образование гидроцеле). Период восстановления после операции Иваниссевича длится около 2 недель.

3. Операция Мармара

Операция Мармара (субингвинальная микрохирургическая перевязка вен семенного канатика). Этот метод был впервые описан американским урологом Джоэлем Мармаром в 1985 году. Через небольшой разрез кожи (около 2 см) в паховой области (под паховым каналом) выделяется семенной канатик. С помощью оптического увеличения (операционный микроскоп или бинокль) и микрохирургических методов разделяются элементы семенного канатика (семявыносящий проток, яичковая артерия, притоки внутренней семенной вены и лимфатические сосуды). Венозные сосуды диаметром более 2 мм перевязывают (перевязывают) и рассекают. Все остальные элементы остаются нетронутыми. Операция заканчивается наложением косметического шва.

В 1992 году другой американский уролог-андролог Марк Гольдштейн модифицировал операцию Marmara, предложив пересекать не только ветви внутренней семенной вены, но и вены мошонки (ветви наружной семенной вены и губернакулярные вены), для чего он необходимо извлечь яичко из операционной раны. Модификация Гольдштейна до сих пор активно применяется урологами всего мира, особенно при рецидивирующих формах варикоцеле.

Операция Мармара может проводиться под общей или спинальной анестезией, а также под местной анестезией. Минимальная длина разреза и микрохирургическая техника позволяют проводить эту операцию в амбулаторных условиях, без госпитализации.

В большинстве случаев пациент может покинуть клинику в течение 1-2 часов после операции.Осложнения во время операции Marmara встречаются гораздо реже, чем при других типах операций, применяемых при варикоцеле. Функциональные и эстетические результаты операции Marmara также значительно лучше, чем у других методов. В большей степени увеличивается количество и подвижность сперматозоидов. Безусловно, операция Мармара в настоящее время считается «золотым стандартом» хирургического лечения варикоцеле.

4. Мошоночный доступ

Варикозное расширение вен яичек может пересекаться на уровне мошонки. Семенной канатик изолируют через небольшой разрез примерно 1-2 см, после чего следует пересечение варикозных вен. Основные этапы операции соответствуют технике Мармара. Основная трудность в доступе к мошонке заключается в том, что внутренняя семенная вена на уровне мошонки представлена сетью вен разного размера, которые образуют столбчатое (или паховое) венозное сплетение. Для достижения хорошего эффекта необходимо пересекать каждую из этих веток, что, безусловно, увеличивает время работы. Мошоночный доступ в настоящее время редко используется для лечения варикоцеле.

5. Лапароскопическая перевязка тестикулярной вены

Как и при любой другой лапароскопической операции, перевязка тестикулярной вены проводится через проколы в передней брюшной стенке. Операция проводится только под общим наркозом. Инструменты и оптическая система вводятся через проколы в брюшную полость. Возле внутреннего отверстия пахового канала выделяется яичковая вена, на нее накладываются металлические зажимы и вена рассекается. Функциональные результаты лапароскопической операции по поводу варикоцеле в целом аналогичны результатам операции Иваниссевича.

Послеоперационный период протекает легче, чем при операциях Паломо и Иваниссевича, проколы в области живота заживают довольно быстро. Обычно пациента выписывают домой на следующий день после лапароскопической перевязки. Единственным преимуществом лапароскопической хирургии варикоцеле, на мой взгляд, является возможность пересечь вены яичка с обеих сторон (при двустороннем варикоцеле) через один доступ. Недостатками лапароскопического доступа являются необходимость проведения общей анестезии, а также риск возникновения осложнений, связанных с введением инструментов в брюшную полость.

6. Эмболизация яичковой вены при варикоцеле

Этот метод является наименее инвазивным из всех методов лечения варикоцеле. Отсутствие разреза позволяет проводить эмболизацию под местной анестезией (или без анестезии!). Естественно, отпадает и необходимость в швах. Тонкий катетер с гибким проводником вводится через иглу в бедренную вену. Контраст вводится через катетер в сосудистую систему, расположение и движение проволочного проводника и катетера контролируется рентгеноскопией. Катетер вводят ретроградно (от почечной вены к яичку) во внутреннюю (яичковую) семенную вену. Оцениваются структура и характеристики тестикулярной вены, определяются любые дальнейшие ветви и притоки. Затем спиральную спираль вводят через катетер в просвет вены. В просвете вены спираль расширяется, надежно прижимаясь к стенкам вены и закрепляясь внутри. Затем в просвет вены вводят эмболизирующее вещество, которое полностью закрывает просвет вены. Выполняется исследование контроля кровотока по вене. Если кровотока нет, операция заканчивается.

В течение двух часов после операции пациент может покинуть клинику. Рецидив варикоцеле после эмболизации встречается очень редко. Еще одним преимуществом эмболизации при варикоцеле является то, что во время процедуры проводится рентгеноскопия вен, позволяющая диагностировать различные анатомические аномалии, добавочные ветви, соединяющие вену яичка с одноименной веной на противоположной стороне, и другие сосудистые характеристики, относящиеся к рецидив варикоцеле. Таким образом, эмболизация может быть особенно эффективной в случае рецидива варикоцеле. Как и любой метод, эмболизация яичковой вены не лишена недостатков.

Одним из важных является необходимость введения контрастного вещества (обычно такого же, вводимого при компьютерной томографии). У некоторых людей возникает аллергическая реакция на контраст, их нельзя эмболизировать. Кроме того, введение контрастного вещества противопоказано при почечной недостаточности. Поэтому перед этой операцией обязательно проверяют уровень креатинина в крови.

Еще одно ограничение для эмболизации - правое варикоцеле. Правосторонняя локализация при варикоцеле встречается редко. Но из-за анатомических особенностей введение катетера и проводника в правую яичковую вену часто бывает очень затруднительным. Поэтому при правом (или двустороннем) варикоцеле лучше прибегнуть к хирургическим методам лечения, чем к эмболизации.

Немаловажное значение имеет также высокая стоимость и относительно низкая доступность эмболизации. Стоимость эмболизации при варикоцеле, как правило, в несколько раз превышает стоимость хирургического лечения (включая операцию Мармара). Это связано с использованием дорогих одноразовых расходных материалов и необходимостью работы в эндоваскулярной операционной, оснащенной рентгеноскопическим оборудованием высокого разрешения (ангиографом). Эмболизация - это очень зависимый от оператора метод, эффективность и безопасность которого сильно зависят от хирурга (человеческого фактора).

Осложнения эмболизации тестикулярной вены возникают редко. К ним относятся аллергическая реакция на контраст, нарушение функции почек, кровотечение из места прокола и перфорация венозной стенки. Редким специфическим осложнением является миграция (смещение) установленной спирали и ее перемещение по сосудистому руслу с возникновением эмболии в различных органах.