Лечение ожирения

Ожирение у детей развивается в результате генетической предрасположенности в сочетании с перинатальными, экологическими, психосоциальными и диетическими факторами. Однако основная причина ожирения заключается в том, что ребенок потребляет больше калорий, чем энергии.

• Наследственные факторы (25-70%);
• Чрезмерное употребление жирной и калорийной пищи, сахара, рафинированных углеводов, алкоголя, особенно в вечернее время;
• Расстройство пищевого поведения, которое определяется привычными и национальными стереотипами питания. Психическая активность и пищевые привычки тесно связаны, поэтому предполагается, что одной из причин ожирения является нарушение метаболизма серотонина и приема эндорфинов. Таким образом, еда (особенно углеводы) - это своего рода «допинг», поэтому можно провести параллель между ожирением (как видом психологической зависимости) и наркоманией или алкоголизмом. Воспринимая прием пищи как средство успокоения в стрессовых ситуациях, многие люди проявляют гиперфагическую реакцию на стресс.
• Низкая физическая активность. В результате малоподвижного образа жизни, отсутствия регулярных физических нагрузок (особенно аэробных - ходьба в умеренном темпе по 30-40 минут 3-4 раза в неделю, бег, езда на велосипеде, плавание и т.д.), Расход энергии на тело уменьшается, а в сочетании с калорийной диетой все это способствует увеличению лишнего веса;
• Инсулинорезистентность играет решающую роль в развитии ожирения и метаболического синдрома, вызывая ожирение и диабет 2 типа. Инсулин - это гормон, который обеспечивает нормальный обмен веществ и поддерживает энергетический баланс, подавляя образование глюкозы в печени и увеличивая ее всасывание мышцами и жировой тканью.

Упор делается на улучшение аэробной физической активности для увеличения расхода энергии. Наиболее эффективными для похудения считаются бег трусцой, плавание, езда на велосипеде, аэробика, катание на лыжах. Самый простой, дешевый и эффективный вид физической активности - это ходьба. Во время кратковременной физической активности организм использует гликоген для удовлетворения энергетических потребностей. И только при длительных физических нагрузках происходит сжигание жировых отложений. Они начинаются не менее чем с 10 минут в день, с постепенным увеличением продолжительности физических нагрузок до 30-40 минут 4-5 раз в неделю, а главное - регулярно. Уменьшается количество наиболее опасного с точки зрения развития сопутствующих заболеваний абдоминально-висцерального жира, улучшающего чувствительность тканей к инсулину.

Поскольку успех лечения любого хронического заболевания зависит в первую очередь от участия пациента в процессе лечения, важное место отводится обучению пациентов с ожирением по специально разработанным структурированным программам.

Самая сложная часть программы лечения ожирения - это поддержание набора веса при одновременном снижении веса. На этом этапе пациентам часто требуется психологическая поддержка. Опыт показывает, что между обученными пациентами легче поддерживать контакт между врачом и пациентом, что позволяет вести длительный мониторинг состояния здоровья пациента при сохранении индивидуального подхода к каждому.

Однако, когда используются только немедикаментозные методы лечения, желаемых результатов часто не удается достичь. По данным Национального института здоровья США, у 30-60% пациентов, похудевших с помощью диеты и упражнений, в течение 1 года масса тела возвращается к исходному значению, а через 5 лет - почти у всех.

Медикаментозная терапия ожирения нужна так же, как и при любом другом хроническом заболевании. Он разработан для значительного повышения эффективности немедикаментозных методов лечения, помогает эффективно снизить массу тела, предотвратить рецидивы, улучшить метаболические параметры и повысить приверженность пациентов к лечению.

В первую очередь, фармакотерапия показана при неэффективности немедикаментозных методов: снижение массы тела менее 5% в течение 3 месяцев лечения.

В случаях, когда у пациента имеется длительный анамнез ожирения с большим количеством безуспешных попыток похудения и его поддержания и / или наследственная предрасположенность к диабету 2 типа, сердечно-сосудистым заболеваниям с ИМТ> 30 кг / м2, медикаментозное лечение может посоветовать в начале лечения. А при абдоминальном ожирении с сопутствующими патологиями и / или факторами риска (дислипидемия, гиперинсулинемия, диабет 2 типа, артериальная гипертензия и т.д.) иармакотерапия может быть назначена при ИМТ> 27 кг / м2.

Медикаментозная терапия не рекомендуется детям в период беременности и кормления грудью, а также людям старше 65 лет, поскольку эффективность и безопасность применения препаратов для лечения ожирения в этих группах не изучались. Не рекомендуется одновременный прием нескольких препаратов со схожим механизмом действия.

Ушло в прошлое применение диуретиков, гормонов щитовидной железы, «экстрактов» гипофиза. Препараты для лечения ожирения обязательно должны иметь известный механизм действия, быть безопасными для длительного применения и иметь только легкие и преходящие побочные эффекты .

Раньше для лечения ожирения в основном применялись препараты, действующие на центральную нервную систему путем увеличения секреции и / или ингибирования обратного захвата нейромедиаторов (норэпинефрина и серотонина) в пресинаптических окончаниях ядер гипоталамуса.

Фентермин и мазиндол относятся к группе адренергических препаратов. Их действие основано на усилении секреции (фентермин) или частичной блокаде обратного захвата норадреналина (мазиндол) в боковом гипоталамусе, что приводит к увеличению концентрации норадреналина в синаптической щели и сопровождается стимуляцией адренергических рецепторов и ингибированием приема пищи. Частичное блокирование обратного захвата дофамина фентермином в одних и тех же частях центральной нервной системы вносит определенный вклад в улучшение подавления голода, но это может привести к развитию зависимости. Мазиндол не обладает подобным действием и из-за этого практически не вызывает привыкания. Побочные эффекты включают бессонницу, нервное возбуждение, головокружение, сухость во рту, тошноту, запор и депрессию. Препараты не разрешены к длительному применению.

Фенилпропаноламин аналогичен по механизму действия фентермину, но не влияет на обратный захват дофамина и, следовательно, не вызывает привыкания. В настоящее время во многих странах (в их число нет России) его применяют для лечения ожирения. Долгосрочных исследований его эффективности не проводилось. В краткосрочных плацебо-контролируемых исследованиях наблюдались легкие и преходящие побочные эффекты, а при применении препарата в дозе выше 75 мг / сут, особенно в сочетании с кофеином, наблюдалось повышение артериального давления.

Фенфлурамин и его D-изомер дексфенфлурамин являются серотонинергическими препаратами. Их действие обеспечивается увеличением секреции серотонина преимущественно в гипоталамусе. Препараты широко используются с 1985 года в 65 странах мира. Побочные эффекты включали сухость во рту, диарею, усталость, полиурию и сонливость. В сентябре 1997 г фенфлурамин и дексфенфлурамин были сняты с продажи из-за развития первичной легочной гипертензии и повреждения сердечного клапана из-за их использования.

Флуоксетин в настоящее время является препаратом выбора для лечения ожирения у пациентов с депрессией, которым требуются как антидепрессанты, так и препараты для похудания. Флуоксетин - селективный ингибитор обратного захвата серотонина. Для лечения ожирения препарат не применяют, поскольку при длительном наблюдении (12 месяцев) для достижения снижения массы тела потребовались дозы в 2-3 раза превышающие обычные дозы антидепрессантов. В этом случае эффект наблюдался только в течение 6 месяцев, затем произошло обратное увеличение массы тела, несмотря на продолжение лечения. Выявлены многочисленные побочные эффекты: повышенная утомляемость, повышенное потоотделение, нервное возбуждение, тремор, нарушение половых функций.

В настоящее время в России зарегистрированы два препарата для лечения ожирения: сибутрамин и орлистат.

Сибутрамин, в отличие от других средств центрального действия, не влияет на дофаминергическую систему и высвобождение нейротрансмиттеров из нервных окончаний. Его фармакологическое действие заключается в избирательном подавлении обратного захвата серотонина и норадреналина из синаптической щели. В результате этого двойного действия быстро достигается чувство сытости и количество потребляемой пищи уменьшается, а из-за увеличения термогенеза увеличивается потребление энергии.

Дозозависимый эффект похудания был установлен при исследовании действия сибутрамина в дозах от 1 до 30 мг / сут. Оптимальные дозы, обеспечивающие клинически значимое похудание с хорошей переносимостью и безопасностью, составляют 10 и 15 мг. В крупных многоцентровых плацебо-контролируемых исследованиях эффективности лекарств в течение одного года клинически значимое снижение массы тела (5%) было достигнуто у 82% пациентов. Сибутрамин назначают однократно, начиная с дозы 10 мг в сутки. В настоящее время препарат разрешен к постоянному применению в течение года. Исследования показали, что степень потери веса через 1 и 3 месяца терапии сибутрамином является предиктором эффективности дальнейшего лечения. Если в первый месяц масса тела снижается менее чем на 2 кг, дозу препарата при хорошей переносимости увеличивают до 15 мг в сутки. Прием препарата прекращают при потере в течение месяца менее 2 кг на фоне 15 мг, а также при снижении массы тела в течение 3 месяцев от начала лечения Ј 5% от исходной.

Также препарат эффективен у пациентов с осложненным ожирением, например, с артериальной гипертензией. Однако, учитывая возможное повышение артериального давления (на 1-3 мм рт. Ст.) И частоты сердечных сокращений (на 3-7 ударов в минуту), при приеме препарата рекомендуется тщательный контроль артериального давления и частоты сердечных сокращений. На фоне снижения массы тела у большинства пациентов, как правило, наблюдается снижение как систолического, так и диастолического артериального давления, однако в меньшей степени, чем у пациентов, похудевших при немедикаментозной терапии. В случае повышения систолического и / или диастолического артериального давления более чем на 10 мм рт.ст или ускорения пульса на 10 ударов в минуту и более (по данным ЭКГ) прием сибутрамина отменяют. У пациентов с дислипидемией плацебо-контролируемые исследования показали снижение массы тела со значительным улучшением липидного обмена. Анализ результатов исследования показал, что у пациентов с ожирением в сочетании с сахарным диабетом 2 типа наряду со снижением массы тела наблюдалось снижение уровня глюкозы в крови и HbA1c. Однако для этой группы пациентов рекомендуемая начальная доза препарата составляет 15 мг / сут. Пациентам с ожирением и сахарным диабетом 2 типа сложно и медленно снижать массу тела, поэтому оценка результата проводится через 6-9 месяцев. Как правило, у этих пациентов при снижении массы тела на 5% по сравнению с исходной наблюдается положительная динамика в плане нарушения обмена веществ, что способствует снижению общего риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.

Наиболее частые побочные эффекты (у <10% пациентов) - сухость во рту, запор, бессонница - обычно незначительны и могут быть объяснены его фармакологическим действием. Не рекомендуется одновременный прием сибутрамина с ингибиторами МАО или другими препаратами аналогичного действия. Его хорошая переносимость и безопасность подтверждены в результате клинического применения более чем у 3 миллионов пациентов.

Орлистат (Ксеникал) - это периферический агент, нацеленный на ключевой фактор ожирения: пищевые жиры. Ксеникал - это мощный, специфический ингибитор пролонгированного действия липаз желудка и поджелудочной железы, предотвращающий расщепление и последующее всасывание пищевых жиров. Происходит уменьшение количества свободных жирных кислот и моноглицеридов в просвете кишечника, что приводит к снижению растворимости холестерина и его последующему всасыванию, что снижает уровень холестерина. Препарат оказывает терапевтическое действие на желудочно-кишечный тракт и не оказывает системного действия. Применяется в дозе 120 мг 3 раза в день во время основных приемов пищи. Если прием пищи пропускается или он не содержит жира, пропускается Ксеникал. На данный момент накоплен 2-летний опыт постоянного приема препарата. Как показали рандомизированные плацебо-контролируемые исследования, снижение массы тела более чем на 5% от исходного уровня наблюдалось у 75% пациентов. При применении препарата в рекомендуемых терапевтических дозах около трети жира, полученного с пищей, не всасывается, что приводит к заметному снижению массы висцерально-абдоминального жира и снижению уровня инсулина натощак.

При длительном применении орлистата у пациентов с дислипидемией наблюдалось значительное снижение общего холестерина и липопротеидов низкой плотности, что превысило ожидаемые значения, что объясняется свойствами препарата снижать всасывание холестерина в кишечнике. При применении Ксеникала у пациентов с нарушенной толерантностью к глюкозе реже, чем у пациентов, соблюдающих диету с ограничением калорий, развивался явный диабет (3,0% и 7,6% соответственно) и чаще наблюдалась нормализация углеводного обмена (71,6% и 49,1% соответственно). У пациентов с ожирением и сахарным диабетом 2 типа при приеме препарата наблюдалось снижение массы тела и улучшение компенсации диабета (снижение уровня глюкозы в крови натощак и HbA1c). Препарат не имеет системного действия и является препаратом выбора для лечения ожирения у пациентов с повышенным артериальным давлением. Известно, что при похудании снижается артериальное давление, а при приеме орлистата отмечается значительное снижение диастолического давления.

Среди обнаруженных нежелательных эффектов: жирный стул, учащение стула, позывы на дефекацию, маслянистые выделения из заднего прохода. Побочные эффекты обычно легкие, возникают в первые 2-3 недели лечения, связаны с механизмом действия препарата и при адекватной коррекции питания (потребление жиров менее 30% от суточной калорийности) проходят прочь сами по себе.

При наличии заболеваний, связанных с ожирением, симптоматическое лечение проводится исходя из общих принципов. Однако при назначении гипотензивных препаратов учитывается их влияние на показатели липидного и углеводного обмена. Решение о необходимости гиполипидемической терапии принимается после определения уровня липидов на фоне соблюдения гиполипидемической диеты в течение 3-6 месяцев.

В связи с ростом ожирения во всем мире существует большой спрос на эффективные и безопасные лекарства длительного действия. Поэтому поиск новых средств похудения продолжается. Изучается возможность использования аналогов лептина (гормона жировой ткани), препаратов, увеличивающих термогенез и основной метаболизм за счет активации b3-адренорецепторов, повышающих чувствительность рецепторов к инсулину (тиазолидиндионы).

Хирургические методы лечения проводят только пациентам с тяжелым ожирением (ИМТ> = 40) при условии, что другие методы лечения не привели к клинически значимому снижению массы тела или при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний. В настоящее время широко используются рестриктивная хирургия желудка (вертикальная и горизонтальная гастропластика) и комбинированные вмешательства (гастроеюнальное шунтирование, билиопанкреатическое лечение). Как правило, после операции масса тела снижается в течение первого года на 50-70% и, более интенсивно, в первые 6 месяцев.