Лечение мужского бесплодия
Бесплодие - это неспособность сексуально активной пары забеременеть более года без использования противозачаточных средств.
Около 25% супружеских пар не зачатие в течение года. Из них 15% проходят лечение от бесплодия.
На мужской фактор приходится около 40% причин бесплодия в браке; в последние десятилетия наблюдается необъяснимое прогрессирующее уменьшение количества сперматозоидов в эякуляте. Около 6-8% мужчин бесплодны. Около 40% - женское бесплодие, а 20% - смешанное.
Причины мужского бесплодия
Причины мужского бесплодия разнообразны и включают медицинские факторы:
- Варикоцеле - это варикозное расширение вен мошонки, которое нарушает кровоснабжение яичка. Наиболее частая обратимая причина мужского бесплодия. Точная причина, по которой варикоцеле вызывает бесплодие, неизвестна, возможно, из-за повышения температуры мошонки, что приводит к нарушению сперматогенеза и снижению качества спермы. Лечение варикоцеле может улучшить параметры сперматозоидов, увеличить шансы на естественное зачатие и зачатие после использования вспомогательных репродуктивных методов (ЭКО / ИКСИ).
- Инфекции репродуктивной системы, которые сопровождаются попаданием в сперматозоиды различных воспалительных продуктов, нарушая функционирование сперматозоидов, что приводит к ухудшению параметров спермы. К ним относятся: воспаление придатка яичка (эпидидимит) или самого яичка (орхит), предстательной железы (простатит) и некоторые инфекции, передающиеся половым путем, включая хламидийную инфекцию, гонорею, трихомониаз.
- Расстройства эякуляции. Чаще всего ретроградная эякуляция приводит к бесплодию - состоянию, при котором сперма во время оргазма не выходит через уретру, а движется в противоположном направлении и попадает в мочевой пузырь. Сахарный диабет, травмы позвоночника, прием определенных лекарств и операции на предстательной железе или мочевом пузыре могут привести к ретроградной эякуляции. Гораздо реже встречается задержка эякуляции, когда мужчина не достигает оргазма во время полового акта или достигает, но не во время всего полового акта, и на это требуется значительное количество времени (иногда более часа).
- Иммунные факторы. Сперма, в отличие от других клеток организма, содержит половину набора хромосом, поэтому иммунная система воспринимает их как чужеродные клетки. При контакте со спермой иммунная система вырабатывает особые белки - антитела, которые прикрепляются к сперме и прекращают ее функционирование. В норме этого не происходит, поскольку семенники устроены особым образом, а сперматозоиды в процессе созревания защищены от взаимодействия с клетками иммунной системы особой структурой - гемато-тестикулярным барьером. Но любое нарушение структуры яичка (травма, варикоцеле, нарушение проходимости семявыносящего протока) может привести к повреждению гемато-тестикулярного барьера и образованию антиспермальных антител.
- Неопущенные яички (крипторхизм). У некоторых мужчин одно или оба яичка не опускаются в мошонку при рождении, а находятся в паху или животе. Вне мошонки яички не могут полноценно функционировать, поскольку для сперматогенеза требуется температура ниже температуры тела. Это приводит к необратимому нарушению сперматогенеза, которое сохраняется даже после хирургического опускания яичек в мошонку. Вероятность бесплодия значительно выше у мужчин с двусторонним крипторхизмом, чем с односторонним крипторхизмом.
- Гормональные нарушения. Заболевания щитовидной железы (гипер- и гипотиреоз), заболевания надпочечников, низкий уровень тестостерона (мужской гипогонадизм) отрицательно сказываются на сперматогенезе. Наиболее тяжелые нарушения сперматогенеза наблюдаются при дефиците основного гормона, стимулирующего сперматогенез - ФСГ (фолликулостимулирующий гормон), но такие состояния наблюдаются редко.
- Опухоли. Доброкачественные и злокачественные опухоли самого яичка и структур, регулирующих сперматогенез, таких как гипофиз или гипоталамус, часто сопровождаются серьезными нарушениями производства спермы. Методы, используемые для лечения рака, такие как химиотерапия, лучевая терапия и хирургия, также негативно влияют на качество спермы.
- Обструкция семявыносящего протока. Семявыносящий проток, по которому движутся сперматозоиды, может быть заблокирован на разных уровнях: внутри яичка, в придатке яичка, в семявыносящем протоке, на уровне предстательной железы или в уретре. Причины включают травму во время операции (например, из-за паховой грыжи), предыдущие инфекции, травмы или аномальное развитие из-за наследственных заболеваний.
- Хромосомные дефекты. Врожденные заболевания, такие как синдром Клайнфельтера, при котором мужчины рождаются с двумя X-хромосомами и одной Y-хромосомой (вместо одной X и одной Y), приводят к аномальному развитию мужских репродуктивных органов. Другие генетические синдромы, связанные с бесплодием, включают муковисцидоз, синдром Кальмана и синдром Картагенера.
- Сексуальные проблемы. Это могут быть проблемы с поддержанием или поддержанием эрекции, достаточной для полового акта (эректильная дисфункция), преждевременная эякуляция, болезненный половой акт, анатомические аномалии (расположение наружного отверстия уретры внизу полового члена (гипоспадия) или психологические проблемы и т.д.), Межличностные отношения проблемы во взаимоотношениях, мешающие полноценной регулярной половой жизни.
- Прием лекарств. Заместительная терапия тестостероном, длительный прием анаболических стероидов, противораковых препаратов (химиотерапия), противогрибковых препаратов, препаратов, используемых для лечения язвенной болезни, и некоторых других препаратов могут снизить качество спермы.
- Транзакции переданы. Некоторые операции могут предотвратить попадание сперматозоидов в эякулят. Это вазэктомия (разрез семявыносящего протока для контрацепции), хирургия паховой грыжи, операция на мошонке или яичке, операция на предстательной железе и обширная операция на брюшной полости при раке яичек и прямой кишки.
Факторы окружающей среды, такие как:
- Промышленная химия. Длительное воздействие бензола, толуола, ксилола, пестицидов, гербицидов, органических растворителей, лакокрасочных материалов и свинца отрицательно сказывается на качестве и количестве сперматозоидов.
- Тяжелые металлы. Воздействие свинца или других тяжелых металлов также может подавлять сперматогенез.
- Радиация или рентгеновские лучи. Воздействие радиации может значительно уменьшить количество сперматозоидов в семенной жидкости. Как правило, эффект обратимый, и через некоторое время параметры спермы восстанавливаются до нормальных значений. При высоких дозах радиации производство спермы может быть необратимо нарушено.
- Перегрев яичек. Повышение температуры мошонки отрицательно сказывается на сперматогенезе. Частое использование саун и ванн может повлиять на качество спермы. Длительное сидение, тесное белье и одежда или работа с ноутбуком на коленях также могут повысить температуру мошонки и негативно повлиять на выработку спермы.
Образ жизни, вредные привычки и условия труда также влияют на мужскую фертильность:
- Употребление наркотиков. Кокаин и марихуана обратимо отрицательно влияют на количественные и качественные параметры спермы.
- Чрезмерное употребление алкоголя. Злоупотребление алкоголем может снизить уровень тестостерона, вызвать эректильную дисфункцию и уменьшить выработку спермы. Заболевания печени, вызванные чрезмерным употреблением алкоголя, также приводят к проблемам с фертильностью.
- Курение табака. У курящих мужчин качество спермы значительно хуже, чем у мужчин, которые не курят. Пассивное курение также может повлиять на мужскую фертильность.
- Эмоциональный стресс. Гормоны, вырабатываемые во время стресса, подавляют секрецию веществ, стимулирующих сперматогенез. Продолжительный и сильный стресс может привести к значительным изменениям параметров спермы.
- Избыточный вес. Ожирение вносит дисбаланс в нормальный мужской гормональный фон, что приводит к снижению мужской фертильности.
- Профессиональный ущерб. Мужчины определенных профессий, например водители или сварщики, имеют более высокий риск бесплодия, чем другие мужчины.
У 30% мужчин с измененными параметрами спермы установить причину невозможно;
эта форма мужского бесплодия называется идиопатической (беспричинной).
Классификация мужского бесплодия
- Секреторное бесплодие связано с перебоями в производстве спермы. Их немного, они бездействуют или имеют структурные изъяны. Наиболее частые причины: водянка, варикоцеле, паховая грыжа, скрытые инфекции.
- Обструктивное бесплодие не влияет на выработку сперматозоидов: проблема заключается в их движении по семявыносящему протоку. Закупорка проводящих путей возникает из-за травм, воспалений и отеков.
- Аутоиммунное бесплодие - это нарушение иммунитета, когда антитела образуются на собственной сперме. По этой причине активность сперматозоидов снижается. Такое нарушение сложно подсчитать, ведь все партнерские показатели могут быть в норме. Его можно определить только с помощью специального теста MAR. Мы в Med & Care делаем это.
- Генетическое бесплодие связано с аномальными генами, отвечающими за воспроизводство. Теперь возможности медицины позволяют точно выявить наследственные заболевания, определить вероятность зачатия и даже риск передачи генетического заболевания потомству. Но это уже повод обратиться к генетику.
Диагностика
- Тест на мужское бесплодие
- Заголовок вкладки
- Комплексный алгоритм обследования мужчины с бесплодием
Воспалительные заболевания половых путей приводят к формированию в них спаечного процесса, что влечет за собой выделительное бесплодие и за счет постоянного присутствия инородного агента создает условия для развития аутоиммунного бесплодия. Принимая во внимание распространенность заболеваний, передающихся половым путем, врач назначает исследования на наличие инфекций, передающихся половым путем, различные урогенитальные скрининги с последующим контролем эффективности лечения (используется для подтверждения того, что терапия заболевания не ограничивается спаданием воспаления и перехода его в хроническую форму). Также проводится бактериологический посев спермы, на основании которого при обнаружении необычной микрофлоры врач принимает решение о дальнейшей тактике ведения пациента.
Исследование эякулята (спермограмма) позволяет оценить жизнеспособность сперматозоидов, их подвижность, форму, характеристики спермы, такие как вязкость, pH и многое другое. Спермограмма бывает расширенной и базовой. Расширенная спермограмма включает более полный набор показателей, например, определение антиспермальных антител.
Анализ крови на содержание антиспермальных антител при подозрении на аутоиммунное бесплодие.
Анализ крови на определение уровня лютеинизирующего гормона, фолликулостимулирующего гормона, тестостерона, пролактина.
Цитологическое исследование секрета простаты проводится при подозрении на заболевание предстательной железы, в том числе воспалительное заболевание (простатит).
Инструментальные методы диагностики мужского бесплодия
- УЗИ органов малого таза и предстательной железы выявляет наличие спаечного процесса и дополнительных структур в органах малого таза.
- МРТ - более точный метод диагностики, чем УЗИ, и при использовании контрастного усиления он может выявить более широкий спектр заболеваний.
- Трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) оценивает проходимость семявыносящего протока.
При подозрении на патологию гипофиза врач назначает компьютерную томографию головного мозга, МРТ головного мозга, рентген черепа и области турецкого седла.
- Генитография - это рентгенологическое исследование с контрастированием семявыносящего протока и семявыбрасывающего протока.
- Биопсия яичка назначается при наличии очень узких показаний, одним из которых является отсутствие сперматозоидов в 2-3 спермограммах.
Комплексный алгоритм обследования мужчины с бесплодием: (выполняется после минимального алгоритма для уточнения диагноза или при наличии жалоб пациента).
1. Гормональный статус - анализ крови на основные гормоны, отвечающие за нормальное течение сперматогенеза и мужское либидо (сдавать кровь утром, натощак с 9.00 до 10.00)
2. Генетические исследования - проводятся по назначению врача-андролога с учетом клинической ситуации (прямым показанием к исследованию является выраженная патоспермия).
3. ПЦР - диагностика инфекций, передающихся половым путем - исключает основные инфекции, передаваемые половым путем, и их возможное влияние на снижение качества спермы и отсутствие зачатия, выкидыш или исчезновение беременности (мазок из уретры, не мочиться за 2 часа до исследования).
4. Посев спермы (спермограмма) - исследование эякулята проводится в случае увеличения лейкоцитов или появления бактерий в сперме (анализ проводится мастурбацией в стерильной емкости, воздержание не требуется).
5. Сок простаты - (секрет простаты) - исключить воспалительный процесс в предстательной железе - простатит (до анализа требуется 3 дня полового воздержания).
6. Определение уровня свободных радикалов (АФК) - один из факторов, который может снизить мужскую фертильность АФК - перепроизводство активных форм кислорода (озона, свободных радикалов, перекиси водорода). Небольшие количества АФК необходимы для нормальной регуляции функции сперматозоидов (гиперактивации и реакции акросомы). Но чрезмерное производство АФК приводит к повреждению мембран сперматозоидов, снижению их подвижности и нарушению способности к оплодотворению. Кроме того, АФК напрямую повреждают ДНК хромосом и инициируют апоптоз сперматозоидов.
7. Акросомная реакция (это химические изменения на головке сперматозоида, позволяющие ей проникнуть в яйцеклетку) - когда сперма вступает в контакт с прозрачной областью мембраны яйцеклетки, акросома сперматозоида подвергается акросомной реакции, которая обычно встречается только в морфологически нормальных сперматозоидах и позволяет им проникать в яйцеклетки.
8. Электронно-микроскопическое исследование сперматозоидов (NEW) - это новый метод более детального изучения и выявления внутренних патологических структур в сперматозоидах и содержимом семенной плазмы.
9. Биохимия эякулята - исследование состава семенной плазмы, отражает работу таких органов, как предстательная железа, семенные пузырьки и придатки яичка. (исследуйте уровень фруктозы, лимонной кислоты, нейтральной альфа-гликозидазы, кислой фосфатазы простаты, цинка).
10. Исследование морфологии Крюгера - более глубокое изучение морфологии сперматозоидов при выполнении стандартной спермограммы (выполняется вместе со спермограммой). Инвертированная спермограмма - включает стандартную спермограмму (рекомендуемые ВОЗ показатели) + тест MAR (IgG; IgA) + морфологию Крюгера.
11. Тест Курцрока-Миллера; Проба Шуварского - выявление иммунологического конфликта между мужчиной и женщиной на уровне шейки матки (цервикальный фактор, посткоитальный тест).
12.HLA - типирование супружеской пары (если не беременна). Его проводят для определения антигенов тканевой совместимости у супругов. Берется венозная кровь и из нее выделяются лейкоцитарные клетки, на поверхности которых располагаются антигены тканевой совместимости.
13. Диагностическая биопсия яичка - проводится по назначению андролога при азооспермии (необходима для постановки точного диагноза и выбора дополнительной тактики лечения).
14. ПСА - простатоспецифический антиген, исследование проводится всем мужчинам старше 45 лет.
15. Лабораторные методы диагностики - назначаются врачом по показаниям: общий анализ мочи, посев мочи, общий анализ крови, биохимия крови и др.
16. Определение онкомаркеров: прием проводится врачом по показаниям.
Лечение мужского бесплодия
Тактика лечения мужского бесплодия зависит от причины, его вызвавшей.
- Операция
- Медикаментозная терапия имеет несколько направлений
- Коррекция образа жизни
- Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ)
1.Варикоцеле: устранить эту причину мужского бесплодия можно только хирургическим путем. Субингвинальная микрохирургическая варикоцелэктомия показывает лучшие результаты с точки зрения частоты наступления беременности и уровня послеоперационных осложнений.
2.Обструкция семявыносящего протока: в некоторых случаях измененная проходимость семявыносящего протока может быть восстановлена хирургическим путем. Наилучшие результаты дают операции: вазовазоаностомоз (соединение концов пересеченного семявыносящего протока).
3.При непроходимости на уровне придатка яичка применяют вазовазоаностомоз (соединение семявыносящего протока с протоком придатка яичка). Эффективность этого подхода составляет 60-87% и во многом зависит от опыта хирурга и времени, прошедшего с момента образования обструкции.
4.Биопсия яичка - это хирургическое удаление спермы из яичка и придатка яичка. Этот подход в основном используется при обструктивной и необструктивной азооспермии для получения сперматозоидов для последующего использования в процедуре ЭКО / ИКСИ. Используются следующие методы биопсии яичек:
- Биопсия тонкой иглой. Тонкая игла вводится через кожу в ткань яичка и выполняется аспирация (аспирация) ткани яичка, из которой впоследствии удаляются сперматозоиды. Преимущество этого метода в том, что он менее травматичен для пациента. Недостатком является низкая вероятность обнаружения сперматозоидов при необструктивной азооспермии (20-30%), что делает данную методику оправданной только в случае установленной обструктивной азооспермии, когда вероятность наличия сперматозоидов близка к 100%.
- Открытая биопсия яичка (TESE). На коже мошонки делают небольшой разрез - 1,5-2 см, выделяют яичко, рассекают его оболочку на небольшое расстояние. Из полученного отверстия берется небольшой кусочек ткани, надрезы зашиваются, а полученный материал исследуется на наличие сперматозоидов. Средняя вероятность обнаружения сперматозоидов при необструктивной азооспермии для TESE составляет 40-50%.
- Микрохирургическая биопсия яичка (microTESE). Техника отличается от TESE тем, что используется операционный микроскоп с увеличением 15-20x, который требует большего разреза в яичке, но позволяет детально исследовать его ткань для обнаружения и восстановления расширенных семенных канальцев, которые с большей вероятностью содержат сперму. Представленный подход значительно увеличивает шансы обнаружения сперматозоидов по сравнению с методами случайной биопсии (TESA, TESE). Средняя вероятность получения спермы с необструктивной азооспермией для microTESE составляет 60-70%.
- Антибактериальные препараты применяют у пациентов с дополнительной инфекцией мужских половых желез.
- Лекарства от сексуальной дисфункции используются, когда у пациента наблюдается эректильная дисфункция или преждевременная эякуляция.
- Гормональная терапия применяется, если причиной бесплодия является нарушение уровня половых гормонов: низкий уровень ФСГ, тестостерона или высокий уровень пролактина.
- Антиоксидантная терапия также используется при идиопатическом мужском бесплодии, поскольку оксидативная терапия является наиболее частым фактором, приводящим к снижению качества спермы.
Коррекция образа жизни является основным методом коррекции идиопатического мужского бесплодия и важным дополнением к лечению известной причины нарушения фертильности. Пациенту даются индивидуальные рекомендации исходя из особенностей его жизни:
- нормализация труда и отдыха (8 часов сна), избегание стрессовых ситуаций;
- увеличить количество в рационе продуктов, содержащих полиненасыщенные жирные кислоты (морская рыба, морепродукты);
- минимизировать потребление жареной пищи;
- потребление кофеина не более 100 мг / сут (1 чашка кофе);
- исключить употребление колы;
- минимизировать потребление алкоголя, не более 5 единиц (1 единица - 10 граммов чистого спирта) в неделю;
- отказаться от курения / уменьшить количество выкуриваемых сигарет в день; [9]
- увеличить физические нагрузки (бег трусцой, умеренные физические нагрузки);
- исключить факторы, нагревающие мошонку (горячие ванны, сауны, бани, работа с ноутбуком, лежащим на коленях, не носить тесное нижнее белье);
- регулярная половая жизнь - через 1-2 дня (3 раза в неделю) нельзя использовать лубриканты (лубриканты), содержащие спермициды.
Использование этих методик показано, если наступление беременности без применения АРТ невозможно (азооспермия, нарушения эякуляции) или если бесплодие невозможно вылечить в течение 12 месяцев с момента постановки диагноза. Вспомогательные репродуктивные техники включают в себя следующие техники:
- Искусственное оплодотворение спермой мужа (ИИСМ) - используется при нарушениях эякуляции (задержка эякуляции), нарушении проникновения сперматозоидов через цервикальную слизь и как первый этап вспомогательных репродуктивных технологий перед экстракорпоральным оплодотворением. Во время этой процедуры сперма мужа вводится через катетер прямо в матку женщины во время овуляции.
- Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) - это процедура, во время которой взаимодействие яйцеклетки и сперматозоидов происходит не в организме женщины, а в специальном сосуде. Кроме того, если для мужчины требуется только доставка спермы, процедура подготовки женщины к экстракорпоральному оплодотворению намного сложнее - проводится гормональная стимуляция, в результате чего в яичнике созревают несколько фолликулов, содержащих яйцеклетки. Для получения яиц фолликулы прокалываются иглой под контролем ультразвука. Взаимодействие сперматозоидов и яйцеклеток может привести к образованию эмбрионов. Эмбрионы некоторое время хранятся в специальных условиях, отбираются 1-2 лучших и переносятся в матку женщины. Оставшиеся эмбрионы можно заморозить и перенести обратно в матку, если первая процедура не удалась. Около 30% женщин забеременели после процедуры экстракорпорального оплодотворения.
- Интрацитоплазматическая инъекция спермы (ИКСИ) - во время этой процедуры берется сперма и переносится через иглу в яйцеклетку. В остальном процедура аналогична экстракорпоральному оплодотворению. Основными показаниями для использования этого метода являются низкое качество спермы (небольшое количество, низкая подвижность и большое количество сперматозоидов с аномальной морфологией. Эффективность ИКСИ превосходит экстракорпоральное оплодотворение - частота наступления беременности составляет 45%, но безопасность этого метода для потомства вызывает вопросы и окончательно не определен.
Стоимость услуг
| Услуги | Цена (Руб.) |
|---|---|
| Консультация уролога-андролога к.м. н. (первично / повторно) | 2000 / 1400 |
Запись на прием
Врач-уролог, андролог, репродуктолог. Врач высшей категории. Кандидат медицинских наук.
Стаж 20 лет.
Запись на прием
Врач-уролог, врач ультразвуковой диагностики
- В клинике принимают врачи по направлениям
- Поводим анализы, обследования и процедуры
- В 2023 году планируется открытие направлений