Лечение хронического панкреатита
Что собой представляет хронический панкреатит
Хронический панкреатит (ХП) - длительное воспалительное заболевание поджелудочной железы, проявляющееся в виде необратимых изменений структуры органа, вызывающих боль и / или стойкое снижение его функции.
Поджелудочная железа выполняет важные функции:
- секреция большинства пищеварительных ферментов
- выработка инсулина (гормона, недостаточность которого приводит к развитию сахарного диабета).
Во всем мире наблюдается тенденция к увеличению заболеваемости острым и хроническим панкреатитом за последние 30 лет - более чем в 2 раза.
Строение и функции поджелудочной железы
Поджелудочная железа - это небольшой орган весом около 80 г и длиной от 14 до 18 см, расположенный в верхней части живота между селезенкой и тонкой кишкой. Она расположена не внутри брюшной полости, а далеко позади, прямо перед позвоночником.
Она разделена на три основные части: голова, тело и хвост. Большое тело поджелудочной железы проходит через верхнюю часть живота, пересекая позвоночник в области второго поясничного позвонка. Хвост поджелудочной железы расположен в левой верхней части живота, рядом с селезенкой и левой почкой.
Основная задача поджелудочной железы:
- Производство пищеварительных ферментов. Белки через слизистую оболочку кишечника активно расщепляют продукты и подготавливают их к употреблению в пищу.
- Синтез пищеварительных гормонов. Они выбрасываются непосредственно в кровь (так называемая эндокринная секреция).
Через специальный продольный проток вырабатываемые ферменты попадают в тонкий кишечник, где начинают действовать. Поскольку полученные ферменты являются довольно агрессивными веществами, поджелудочная железа обладает эффективными механизмами защиты от самопереваривания: ферменты, расщепляющие белок (пептидазы), такие как трипсин и химотрипсин, образуются в виде неактивных предшественников.
Превращение в биологически активные ножницы происходит в тонком кишечнике (ферментом энтерокиназой). Он отрезает небольшие фрагменты от трипсина-предшественника трипсина, создавая функциональный трипсин. Это одновременно активатор других гормонов. Кроме того, поджелудочная железа вырабатывает ферменты, расщепляющие крахмал (амилазу), жир (липазу) и нуклеиновую кислоту (нуклеазу).
Все упомянутые ферменты будут работать оптимально только в том случае, если их среда не слишком кислая (= pH 8). Но поскольку пища поступает из желудка, который предварительно ее переваривает, желудочную кислоту необходимо обезвредить (нейтрализовать). Для этого ферменты высвобождаются в тонком кишечнике с 1-2 литрами нейтрализующей жидкости (богатой бикарбонатом). Это экзокринная функция, за которую отвечает большая часть поджелудочной железы.
Экзокринная функция относится к производству ферментов для пищеварительной системы. Вся ткань поджелудочной железы разделена на доли, которые отделены друг от друга соединительной тканью. В соединительнотканных путях есть нервные окончания и кровеносные сосуды, которые снабжают кровью поджелудочную железу.
С другой стороны, гормональная (эндокринная) доля поджелудочной железы невелика. Его еще называют островком: расположение этих клеток группами, диффузно разбросанными по железе, напоминает островки под микроскопом. Чаще всего около 1 миллиона островков находится в задней части (так называемый хвост).
Самый важный гормон - инсулин. Его работа - расщеплять сахар (глюкозу). Функция: для снижения уровня сахара в крови. При отсутствии или недостатке этого гормона возникает сахарный диабет.
Клетки, вырабатывающие инсулин, называются В-клетками. С другой стороны, одна клетка вырабатывает противоположный гормон, глюкагон. Он обеспечивает доставку сахара из запасов печени, если был пропущен прием пищи. Таким образом, в любое время обеспечивается достаточное питание внутренних органов (особенно головного мозга). Благодаря этому сложному взаимодействию различных регулирующих механизмов регулируется все пищеварение и сахарный баланс в организме.
Причины хронического панкреатита
Возникновение первичного панкреатита обычно связано с процессами в самой поджелудочной железе, например, после травмы, злоупотребления алкоголем, нарушения кровоснабжения железы, с некоторыми вирусными заболеваниями, с сужением главного протока поджелудочной железы, препятствующим оттоку ферментов эта железа изгоняет. Также считается, что первичный панкреатит может развиться при хронической белково-дефицитной недостаточности.
Хронический панкреатит считается полиэтиологическим заболеванием.
Основными этиологическими факторами являются:
- хронический алкоголизм;
- желчекаменная болезнь, холедохолитиаз;
- посттравматическое сужение или непроходимость протоков поджелудочной железы;
- воздействие химических веществ, в том числе некоторых лекарств;
- гиперлипидемия;
- недостаточное белковое питание (неправильное питание);
- наследственная предрасположенность (L - дефицит антитрипсина e
- другие генетические факторы);
- гиперпаратиреоз (гиперкальциемия),
- муковисцидоз (наиболее частый фактор у детей),
- идиопатические факторы.
Алкоголизм признан самой частой причиной хронического панкреатита. В то же время известно, что он встречается только у каждого десятого из тех, кто злоупотребляет алкоголем.
Несбалансированное питание можно отнести к факторам, способствующим поражению поджелудочной железы.
Камни желчных протоков - довольно частая причина панкреатита у населения, в основном у женщин из Западной Европы и Северной Америки. ХП чаще всего ассоциируется с желчнокаменной болезнью, а заболевание, вызванное наличием хронической инфекции желчных путей, встречается примерно у 25% пациентов с желчнокаменной болезнью. Основная причина развития хронического панкреатита при желчнокаменной болезни - это появление условий для запуска желчи в проток поджелудочной железы:
нарушение камня в большом сосочке двенадцатиперстной кишки;
- травма и длительный спазм сфинктера;
- папиллит или папиллостеноз из-за частого травмирования сосочка мелкими камнями.
Иногда воспалительный процесс переходит из желчного пузыря и печеночных протоков непосредственно в поджелудочную железу по венозным и лимфатическим сосудам.
Кроме того, причиной развития вторичного панкреатита могут быть такие заболевания двенадцатиперстной кишки, как дуоденит, ее дивертикулы и язвенная деформация.
Развитие хронического панкреатита может быть прямым следствием перфорации (проникновения) гастродуоденальной язвы в поджелудочную железу.
Губительно воздействовать на поджелудочную железу могут многие препараты:
- кортикостероидные препараты («стероидный панкреатит», «стероидный диабет»);
- АКТГ;
- эстроген и эстрогеносодержащие контрацептивы;
- диуретики и др при их длительном применении.
Панкреатит также развивается при передозировке кальцийсодержащих препаратов, витамина D. Применение химиопрепаратов, метронидазола, нитрофуранов в некоторых случаях приводит к развитию хронического панкреатита.
Цены на услуги
| Услуги | Цена (Руб.) |
|---|---|
| Консультация гастроэнтеролога (первично / повторно) | 1500 / 1300 |
Клиническая картина хронического панкреатита
Анализ историй болезни пациентов, направленных из амбулаторно-поликлинических учреждений в больницу для дальнейшего обследования и лечения с предварительным диагнозом «панкреатит» («обострение хронического панкреатита») и истории болезни пациентов, у которых по результатам обследования был установлен диагноз «панкреатит» обострение хронического панкреатита »показало, что зачастую оба диагноза не соответствуют истине.
Было обнаружено, что в одних случаях не было признаков хронического панкреатита, в других - хронический панкреатит в стадии ремиссии. По данным обследования, пациенты были вынуждены обращаться к врачу по поводу обострения язвенной болезни, обострения хронического гастрита, рефлюкс-эзофагита или других заболеваний, сочетание которых с хроническим панкреатитом изучено лишь в единичных исследованиях.
Анализ клинических случаев пациентов с заболеваниями поджелудочной железы показал, что сегодня, несмотря на появление новых методов диагностики, тщательное выяснение жалоб пациентов и анамнеза заболевания, а также физикальное обследование остаются наиболее важной частью первичного обследования. От них во многом зависит выбор важнейших лабораторных и инструментальных методов для конкретного пациента, позволяющих выявить или исключить хронический панкреатит, а также любые основные или сопутствующие заболевания.
Основные симптомы обострения хронического панкреатита:
- более или менее выраженные (иногда интенсивные) болевые приступы, чаще всего локализующиеся в левом подреберье и / или эпигастральной области, связанные или не связанные с приемом пищи, часто возникающие после приема пищи;
- различные диспептические расстройства, включая метеоризм, появление мальабсорбции с началом стеатореи и, как следствие, похудание (не всегда разные симптомы, включая их частоту и интенсивность, рассматриваемые как возможные признаки хронического панкреатита, сочетаются друг с другом).
При обследовании пациентов с хроническим панкреатитом (в период обострения) у некоторых из них может обнаруживаться:
- беловатый налет на подкладке языка,
- снижение массы тела и тургора кожи,
- признаки гиповитаминоза («судороги» в угол рта, сухая и шелушащаяся кожа, ломкие волосы, ногти и т д.),
- «капельки рубина» на коже груди и живота,
- возможно появление красноватых пятен на коже груди, живота и спины, оставаясь под давлением,
- при пальпации живота отмечается болезненность в эпигастральной области и в левом подреберье, а также в области проекции поджелудочной железы.
У многих пациентов (в период обострения) можно выявить:
- положительный симптом Мейо-Робсона (боль в левом реберно-позвоночном углу),
- симптом Грея-Тернера (подкожные кровоизлияния на боковых поверхностях живота, цианоз на поверхности живота) области сбоку живота, или вокруг пупка - симптом Каллена),
- симптом Воскресенского (пальпируется плотное болезненное образование, расположенное в области поджелудочной железы, возникающее в результате отека ее и окружающих тканей, закрывающее пульсирующую аорту). Так как отек поджелудочной железы исчезает на фоне адекватного лечения больных, вновь появляется пульсация аорты),
- симптом Грота (атрофия подкожно-жировой клетчатки передней брюшной стенки, слева от пупка в проекции поджелудочной железы),
- симптом Грюнвальда (экхимозы и петехии вокруг пупка и ягодичных областей из-за поражения периферических сосудов),
- симптом Качи (нарушение защитной мускулатуры lare, что обычно заметно при пальпации живота),
- реже - боль в точке Дежардена и / или точке Шафара.
При обострении хронического панкреатита появление болезненных при пальпации узелков, похожих по внешнему виду на эритему, что связано с поражением подкожной клетчатки на ногах, а также возникновение тромбоза верхней брыжеечной, селезеночной и селезеночной ткани. Появление жирового некроза впоследствии может привести к травме протоков поджелудочной железы с появлением на этих участках псевдокист поджелудочной железы. Часто только при увеличении размеров последнего возможно появление клинических симптомов (чаще всего боли в верхней части живота).
При прогрессировании хронического панкреатита, помимо симптомов внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, также возможно развитие внутрисекреторной недостаточности поджелудочной железы с клиническими проявлениями, которые считаются характерными для диабета.
Симптомы хронического панкреатита
часто это результат длительных проблем в системе желчеотделения, органических и функциональных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, лекарственных заболеваний, недостатка в пище жизненно важных компонентов (антиоксидантов, витаминов), вредных привычек (курение, алкоголь). Возникает:
- хроническая боль;
- нарушения способности усваивать пищу;
- диспептические симптомы (тошнота, изжога, отрыжка).
Боль может быть связана с приемом пищи или не связана с ним. Носите локализованный или перевернутый персонаж. Будьте интенсивными или умеренными.
Недостаток пищеварения является результатом снижения выработки пищеварительных ферментов пораженным органом. Выражено:
- частый понос (при наличии жира в стуле);
- отек и отрыжка;
- снижение аппетита;
- астения;
- осложнения со стороны других органов и систем.
В зависимости от стадии процесса (обострение-ремиссия), его стадии и тяжести осложнений некоторые симптомы могут занимать лидирующие позиции.
Стадии хронического панкреатита
Выделяют три степени тяжести хронического панкреатита:
- 1. Легкая степень
- 2. Средняя степень
- 3. Тяжелая степень
- обострения бывают редко (1-2 раза в год), непродолжительны
- умеренная боль
- нет потери веса
- нет диареи, жирный стул
- эсхатологическое исследование кала в норме (без нейтральных жиров, жирных кислот, мыла)
При хроническом панкреатите легкой степени тяжести длительные курсы лечения обычно не нужны, поскольку изменение образа жизни и отказ от вредных привычек часто предотвращают рецидивы.
- обострения 3-4 раза в год, протекают при затяжном болевом синдроме
- может быть повышение амилазы, липазы в крови
- периодическое разжижение стула, жирный стул
- есть изменения в копрограмме
При хроническом панкреатите средней степени тяжести требуется строгая диета, более длительные курсы терапии, постоянное наблюдение лечащего врача.
- частые и продолжительные обострения с тяжелым и продолжительным болевым синдромом
- частый мягкий стул, жирный стул
- потеря массы тела, до истощения
- осложнения (сахарный диабет, псевдокисты и т д)
При тяжелом течении хронического панкреатита требуется постоянная поддерживающая терапия, более сильные лекарства и строгая диета. Часто пациенты нуждаются в тщательном наблюдении не только со стороны гастроэнтеролога, но и со стороны врачей других специальностей (эндокринолог, хирург, диетолог). Возникающие обострения, а также осложнения заболевания угрожают жизни пациента и, как правило, являются показанием к госпитализации.
Осложнения хронического панкреатита
При отсутствии лечения через 7-15 лет от начала заболевания активный патологический процесс стихает, наблюдается адаптация пациентов (в 2/3 случаев), у 1/3 пациентов могут развиваться следующие осложнения:
- Протоковая гипертензия поджелудочной железы (повышение давления в просвете главного протока поджелудочной железы).
- Кисты и псевдокисты поджелудочной железы.
- Холестаз (застой желчи).
- Инфекционные осложнения (воспалительные инфильтраты, гнойный холангит, перитонит, септические состояния).
- Дуоденальная непроходимость.
- Тромбоз воротной и селезеночной вен.
- Подпеченочная портальная гипертензия.
- Кровотечение (эрозивный эзофагит, синдром Мэллори-Вейса, гастродуоденальные язвы).
- Экссудативный плеврит.
- Асцит поджелудочной железы.
- Гипогликемический криз.
- Абдоминальный ишемический синдром.
Диагностика
- Физическое обследование
- Лабораторные данные
- Другие тесты
- Инструментальное обследование
- Дифференциальная диагностика
- низкая температура, тахикардия, артериальная гипотензия;
- эритематозные узелки на коже из-за некроза подкожной жировой ткани;
- хрипы в базальных отделах легких, плевральный выпот (обычно слева);
- болезненность и скованность при пальпации живота; ослабление кишечных шумов, врач пальпирует образование в верхнем отделе брюшной полости;
- признак Каллена: синее пятно в области пупка, вызванное гемоперитонеумом;
- признак Тернера: сине-красно-пурпурное или зелено-коричневое изменение цвета боковых частей живота, вызванное деградацией гемоглобина в тканях.
- Активность амилазы в сыворотке крови: значительное повышение (в 3 раза выше нормы) фактически определяет диагноз, если исключены заболевания слюнных желез, перфорация или инфаркт кишечника. Однако нормальная активность амилазы в сыворотке не исключает диагноза острого панкреатита, а степень повышения не указывает на его тяжесть. Активность амилазы обычно возвращается к норме в течение 48-72 часов.
- Взаимосвязь между амилазой в моче и клиренсом креатинина используется в дифференциальной диагностике панкреатита и других причин гиперамилаземии (макроамилаземии); тест неэффективен при почечной недостаточности. Изучены одновременные значения активности амилазы сыворотки и мочи.
- Сam / Csr = (амурин X Crserun / amserum X Сrurine), Cam - клиренс амилазы, Csr - клиренс креатинина, амурин - активность амилазы мочи, Crserun - уровень креатинина в сыворотке, amserum - активность амилазы сыворотки, Crurine - уровень креатинина в моче. Нормальное значение меньше 4%.
- Активность липазы в сыворотке крови является более специфическим показателем поражения поджелудочной железы, которая остается повышенной в течение 7-14 дней.
Гипокальциемия встречается примерно у 25% пациентов. Часто наблюдается лейкоцитоз (15 000 20 000 / мкл). Гипертриглицеридемия встречается в 15% случаев и может быть причиной ложного нормального значения активности амилазы в сыворотке крови. Типично гипергликемия. Показатели билирубина, щелочной фосфатазы и Ас АТ в сыворотке крови временно повышаются. Гипоальбуминемия и значительное повышение активности ЛДГ в сыворотке крови связаны с повышенной смертностью. Гипоксемия встречается у 25% пациентов. Значение pH ниже 7,32 в артериальной крови может привести к ложному увеличению активности амилазы в крови. На ЭКГ выявляются изменения сегмента ST и зубца T.
Рентген брюшной полости выявляет изменения у 50% пациентов, но они не специфичны для панкреатита. Общие проявления включают общую или частичную непроходимость кишечника и поперечный спазм кишечника. Метод эффективен при исключении перфорации кишечника.
УЗИ часто не позволяет оценить состояние поджелудочной железы из-за скопления газа в кишечнике, но выявляет камни в желчном пузыре, отек или увеличенную железу.
КТ позволяет проверить диагноз панкреатита (отека поджелудочной железы), а также спрогнозировать и обнаружить поздние осложнения.
При перфорации кишечника (преимущественно язвенной болезни), холецистите, острой кишечной непроходимости, брыжеечной ишемии, почечной колике, ишемии миокарда, расслаивающей аневризме аорты, ДБСТ, пневмонии и диабетическом кетоацитозе.
Лечение
Три правила лечения этой патологии: покой, холод и голод:
- отдых замедляет кровообращение и снижает приток крови к больному органу;
- холодные компрессы на подреберье снижают температуру воспаления и выраженность боли;
- голодание в течение 1-6 дней останавливает выработку ферментов, вызывающих воспаление.
Кроме того, назначается консервативное лечение с использованием лекарств, физиотерапии и фитотерапии.
- Фармакологическое лечение
- Физиотерапия
- Фитотерапия
- Оперативное лечение
- спазмолитики и НПВП для устранения спазмов желудочно-кишечного тракта и воспаленной поджелудочной железы;
- антибиотики - при активном инфекционном процессе;
- антисекреторные препараты - для подавления внешней (ферментативной) и внутренней (гормональной) секреции;
- ферменты поджелудочной железы - для поддержания здорового пищеварения в период лечения, а также при значительной дегенерации тканей железы;
- препараты инсулина - при поражении гормональных зон.
Физиотерапия связана с лечением после снятия острой фазы воспаления. Самые эффективные приемы:
- электрофорез с обезболивающими и противовоспалительными препаратами увеличивает интенсивность их действия, лучше снимает боль и воспаление;
- ультразвук применяется как болеутоляющее при болевом синдроме опоясывающего лишая;
- диадинамические токи - воздействие низкочастотных импульсов улучшает кровообращение, улучшает тканевой обмен, снимает боль;
- лазерное и УФ-облучение крови снимает воспаление, улучшает микроциркуляцию жидких сред и регенерацию тканей;
- переменное магнитное поле успешно помогает устранить отек и воспаление.
Фитотерапия применяется как сопутствующее лечение - для усиления действия лекарств и устранения возможных «побочных эффектов». Для этих целей используются растения, обладающие противовоспалительным, детоксикационным, спазмолитическим и седативным действием. К ним относятся ромашка, календула, зверобой, полынь, одуванчик, лопух, золотой ус, пустырник, бессмертник, барбарис, семена тмина и ряд других трав, которые используются как индивидуально, так и в составе сборов.
В тяжелых случаях, когда консервативные методы лечения не помогают, прибегают к хирургическому удалению органа или его части с последующим назначением заместительной ферментной терапии на постоянной основе. Показания: полный распад органа, наличие кист, некрозов, опухолей, абсцессов, свищей, стойкая закупорка протоков камнями.
После снятия острого воспаления назначают специальное диетическое питание. При хроническом панкреатите или в случае хирургического лечения железы оно должно длиться всю жизнь.
Профилактика панкреатита. Рекомендации по питанию
Профилактика основана на устранении факторов риска, вызывающих заболевание:
- своевременное лечение заболеваний, провоцирующих возникновение панкреатита
- исключение возможности хронических интоксикаций, способствующих развитию данного заболевания (производственного и алкоголизма)
- обеспечение сбалансированного питания и режима дня.
Питание при хроническом панкреатите
При панкреатите все блюда основаны на нежирном мясе и рыбе - и поэтому только в вареном варианте. Жареные блюда запрещены. Можно есть кисломолочные продукты с минимальным процентом жира. Рекомендуется пить только натуральные соки, а из жидкости компоты и чай.
Следует полностью исключить:
- все виды алкоголя, сладкие (виноградный сок) и газированные напитки, какао, кофе
- жареная еда
- мясные, рыбные, грибные бульоны
- свинина, баранина, гусь, утка
- копчености, консервы, колбасы
- соленья, маринады, специи, грибы
- белокочанная капуста, щавель, шпинат, салат, редис, репа, лук, репа, бобовые, непастеризованные сырые овощи и фрукты, клюква
- мука жирная, черный хлеб
- выпечка, шоколад, мороженое, джемы, кремы
- сало, растительные масла
- холодные продукты и напитки.
- В клинике принимают врачи по направлениям
- Поводим анализы, обследования и процедуры
- В 2021 году планируется открытие направлений