Лечение хронических болезней почек
Общие сведения
Хроническая почечная недостаточность (ХПН) - это постепенное ухудшение функции почек с течением времени. В современной литературе встречается термин «хроническая болезнь почек», имеющий несколько более широкое значение и подразумевающий снижение функции почек в течение трех и более месяцев.
Функция почек - поддерживать нормальный баланс жидкости и солей в организме, а также выводить из организма продукты метаболизма (азотистые отходы), образуя мочу. При хронической почечной недостаточности очищение крови не происходит в достаточной степени, что со временем может привести к серьезным осложнениям.
На ранних стадиях хронической почечной недостаточности симптомы могут отсутствовать. Заболевание часто встречается при значительном нарушении функции почек.
Очень важно установить диагноз хронической почечной недостаточности как можно раньше, чтобы незамедлительно начать лечение, которое может замедлить скорость снижения функции почек, поскольку долгосрочное поражение почек необратимо. Без лечения функция почек может быть серьезно нарушена, что может потребовать процедуры гемодиализа (искусственное очищение крови с помощью «аппарата искусственной почки»).
В некоторых случаях единственным лечением пациента с хронической почечной недостаточностью может быть просто трансплантация почки.
6 факторов о хронических болезнях почек
- Заболевание широко распространено (10-13% взрослого населения)
- 20% пациентов с ХБП старше 60 лет
- ХБП - смертельное заболевание, лишь немногие выживают после заместительной почечной терапии, по статистике 1 из 30 человек, остальные умирают раньше от сердечно-сосудистых осложнений.
- Клинические проявления болезни возникают только на поздних стадиях болезни
- Гибель даже 50% нефронов (то есть структурных единиц почек) - а их 2 миллиона - не сопровождается клиническими и лабораторными проявлениями. То есть ни пациент, ни врач не могут знать, что половина почки не работает
- При гибели 70% нефронов, когда начинается задержка креатинина и мочевины в организме, человек тоже не жалуется. И только врач на основании лабораторных данных сможет поставить диагноз
Причины развития ХБП
Спектр заболеваний, приводящих к развитию ХБП, очень широк:
- Заболевания клубочков (хронический гломерулонефрит), канальцев и интерстиция (хронический тубулярный интерстициальный нефрит, в том числе пиелонефрит);
- Диффузные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, системная склеродермия, узелковый полиартериит, гранулематоз Вегенера, геморрагический васкулит);
- Заболевания обмена веществ (сахарный диабет, амилоидоз, подагра, гипероксалурия);
- Врожденная болезнь почек (поликистоз, гипоплазия почек, синдром Фанкони);
- Первичные поражения сосудов: артериальная гипертензия, стеноз почечной артерии;
- Обструктивная нефропатия: мочекаменная болезнь, опухоли мочеполовой системы;
- Лекарственные поражения почек (ненаркотические анальгетики, нестероидные противовоспалительные средства и другие препараты);
- Токсическая нефропатия (свинец, кадмий, кремний, алкоголь).
На развитие и прогрессирование хронического заболевания почек может оказывать значительное влияние множество факторов: наркотики, алкоголь и курение, условия окружающей среды, климат, характер питания и традиции, генетические характеристики населения, инфекции и т.д. Многие факторы развития почечной дисфункции одновременно являются традиционными «сердечно-сосудистыми факторами риска»: артериальная гипертензия, сахарный диабет, дислипидемия, ожирение, метаболический синдром, табачный дым.
С другой стороны, результаты многочисленных исследований показывают, что так называемые сердечно-сосудистые риски (анемия, хроническое воспаление, окислительный стресс, активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, стресс, гиперурикемия, натрийуретические факторы и т.д.) также связаны с прогрессирующая почечная дисфункция.
Немодифицируемые факторы риска развития ХБП включают:
- старость;
- мужчина;
- изначально низкое количество нефронов;
- расовые и этнические особенности;
- наследственные факторы (включая семейный анамнез хронической почечной недостаточности).
Поддающиеся изменению факторы риска развития ХБП включают:
- Диабет;
- Гипертония;
- Анемия;
- Альбуминурия / протеинурия;
- Метаболический ацидоз;
- Хроническое воспаление / системные инфекции;
- Инфекции мочевыводящих путей и камни;
- Обструкция мочевыводящих путей;
- Токсичность препарата;
- Дислипопротеиндемия;
- Курить;
- Ожирение / метаболический синдром;
- Гипергомоцистеинемия.
- Гиперпаратиреоз;
- Диета, богатая белком;
- Повышенное поступление натрия с пищей;
- Сердечно-сосудистые заболевания;
- Аутоиммунные заболевания.
Цены на услуги
| Услуги | Цена (Руб.) |
|---|---|
| Консультация терапевта (первично / повторно) | 1500 / 1300 |
| Вызов терапевта на дом | 4900 |
Симптомы хронических болезней почек у мужчин и женщин
К основным симптомам заболевания почек относятся:
- Затрудненное мочеиспускание
- Частые позывы (особенно ночью)
- Повышение температуры тела и артериального давления
- Отек нижних конечностей
- Отек лица
- Кровь и / или пена в моче
Женщины чаще страдают инфекциями почек. Их признаки более выражены и проявляются уже через 40-48 часов после попадания инфекции в организм. У женщин основным признаком патологии часто бывает боль, которая может быть болезненной и тупой, а точнее острой.
Боль при мочеиспускании также становится неприятным симптомом. При некоторых патологиях также возможна задержка месячных. Женщины часто жалуются на отечность ног и лица, особенно выраженную утром, сразу после сна.
Мужчины обычно не обращают внимания на невыраженные симптомы и обращаются в клинику уже с сильной болью, мутной мочой и сильной лихорадкой. К основным недугам также относятся сухость во рту, сонливость и шелушение кожи.
Заболевания почек у мужчин
К наиболее частым заболеваниям относятся:
- Мочекаменная болезнь
- Нефроптоз
- Почечная недостаточность
- Пиелонефрит
- Гидронефроз
- Острый и хронический гломерулонефрит
Также мужчины страдают непроходимостью мочевыводящих путей и почечными коликами. Патологии часто бывают довольно опасными и быстро прогрессируют. Это связано с тем, что мужчины часто запускают болезнь и довольно поздно обращаются к врачу.
Заболевания почек у женщин
Распространенными заболеваниями являются:
- Цистит
- Уретрит
- Мочекаменная болезнь
- Восходящий пиелонефрит
Цистит и уретрит чаще всего вызваны простым переохлаждением.
Женщины, как правило, более внимательно следят за своим здоровьем, но более подвержены патологиям почек. Чтобы запустить механизм заболевания, часто бывает достаточно простой простуды и вызывающего ее ослабления иммунной системы.
Диагностика
Во время первого посещения врач собирает историю болезни, уточняя жалобы и продолжительность симптомов. Дополнительно проводится кожный осмотр, пальпация и пальпация поясничной области. Диагноз почечной недостаточности ставится на основании следующих лабораторных и инструментальных исследований:
- Общий анализ мочи. Метод позволяет установить причину заболевания. Смесь крови, наличие эритроцитов в биоматериале указывает на мочекаменную болезнь, гломерулонефрит, инфекцию, новообразование или травму. Лейкоциты указывают на инфекционный или аутоиммунный процесс. Кроме того, может снижаться плотность мочи, в ней могут присутствовать белковые и восковые цилиндры.
- Химия крови. Повышение уровня мочевины и креатинина в сыворотке крови является основным признаком почечной недостаточности. Эти вещества образуются при расщеплении белков и могут выводиться из организма исключительно с мочой. Прогрессивное повышение концентрации креатинина является основным диагностическим критерием тяжести заболевания. Сахарный диабет - одна из наиболее частых причин ХПН, однако даже при отсутствии эндокринного заболевания с нарушением функции почек наблюдается тенденция к умеренному повышению уровня сахара в крови. Значительное повышение уровня калия сопровождает выраженное нарушение функции почек, а высокая концентрация мочевой кислоты характерна для подагры и может привести к развитию мочекаменной болезни. Кроме того, в анализах крови на почечную недостаточность часто снижены альбумин, кальций, повышены триглицериды, щелочная фосфатаза, фосфор и холестерин.
- Клинический анализ крови. Повышение лейкоцитов и СОЭ свидетельствует об инфекционном процессе, а снижение количества эритроцитов и гемоглобина в крови свидетельствует о сопутствующей почечной недостаточности с анемией.
- Биопсия почки. В сложных диагностических случаях может быть удален небольшой участок ткани почек, который затем исследуется под микроскопом. Метод позволяет обнаружить гистологические признаки, характерные для хронической почечной недостаточности - замещение клубочков почек рубцовой тканью.
- Ультразвуковое исследование органов малого таза. Важное место в диагностике почечной недостаточности занимает УЗИ почек. При хронической почечной недостаточности отмечается их уменьшение (шероховатость) вместе с истончением наружного слоя. Метод также используется для обнаружения новообразований, камней или кист.
- Компьютер и МРТ брюшной полости. Более точный способ визуализации опухолей, кист и камней даже меньше 5 мм.
Стадии ХБП
- СКФ (скорость клубочковой фильтрации) показывает нормальную функцию почек (> 90) с признаками нефропатии.
- СКФ 60-89 - умеренное снижение функции на фоне выявленного заболевания почек.
- СКФ 45-59 (3А), 30-44 (3Б) - явное снижение функции почек с выявленной патологией или без нее. Например, у пожилых пациентов может снижаться функция без связи с конкретным заболеванием.
- СКФ 15-29 - серьезное снижение функции почек.
- СКФ менее 15 называется терминальной стадией почечной недостаточности.
Патофизиология
Раннее хроническое заболевание почек описывается как снижение почечного резерва или почечная недостаточность, которая может прогрессировать (терминальная стадия почечной недостаточности). Первоначально потеря функции ткани почек практически не имеет заметных патологических проявлений, потому что оставшаяся ткань усиленно работает (функциональная адаптация почек).
Снижение функции почек связано со способностью почек поддерживать гомеостаз жидкости и электролитов. На ранних стадиях нарушается способность почек концентрировать мочу, а затем добавляется снижение способности выводить избыток фосфатов, кислоты и калия. При тяжелой почечной недостаточности (скорость клубочковой фильтрации [СКФ] ≤ 15 мл / мин / 1,73 м2) способность эффективно разбавлять или концентрировать мочу теряется. Следовательно, осмоляльность мочи обычно составляет около 300–320 мОсм / кг, приближаясь к осмоляльности плазмы (275–295 мОсм / кг), а объем мочи не реагирует немедленно на изменения объема выпитой жидкости.
- Креатинин и мочевина
- Натрий и вода
- Калий
- Кальций и фосфат
- pH и бикарбонат
- Анемия
Креатинин и мочевина
Концентрации креатинина и мочевины в крови (которые сильно зависят от клубочковой фильтрации) начинают гиперболически увеличиваться по мере снижения СКФ. Эти изменения вначале минимальны. Когда СКФ падает ниже 15 мл / мин / 1,73 м2 (нормальное значение = 90 мл / мин / 1,73 м2), уровни креатинина и мочевины повышаются и обычно связаны с системными проявлениями (уремия). Уровни мочевины и креатинина не являются основными симптомами уремии; они являются маркерами для многих других веществ (некоторые из которых еще не идентифицированы), вызывающих симптомы.
Натрий и вода
Несмотря на снижение СКФ, уровни натрия и водный баланс хорошо поддерживаются за счет увеличения фракционной экскреции натрия с мочой и нормальной реакции на жажду. Следовательно, концентрация натрия в плазме обычно нормальная, а гиперволемия бывает редко, только при ограниченном или чрезмерном потреблении натрия или воды. Сердечная недостаточность развивается из-за перегрузки натрием и водой, особенно у пациентов со сниженным сердечным резервом.
Калий
Для веществ, секреция которых контролируется преимущественно дистальной секрецией нефронов (например, калия), почечная адаптация обычно находится на нормальном уровне в сыворотке до тех пор, пока почечная недостаточность не станет тяжелой или потребление калия с пищей не станет чрезмерным. Калийсберегающие диуретики, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, бета-блокаторы, нестероидные противовоспалительные препараты, циклоспорин, такролимус, триметоприм / сульфометоксазол, пентамидин или блокаторы рецепторов ангиотензина II могут повышать уровень калия в плазме у пациентов с менее тяжелой почечной недостаточностью.
Кальций и фосфат
Могут развиться нарушения обмена кальция, фосфата, паратиреоидного гормона (ПТГ), метаболизма витамина D и почечная остеодистрофия. Снижение выработки почками витамина кальцитриола (1,25 (OH) 2D, активного гормона витамина D) приводит к гипокальциемии. Снижение выведения фосфата почками приводит к гиперфосфатемии. Вторичный гиперпаратиреоз широко распространен и может перерасти в почечную недостаточность еще до появления расстройств, связанных с изменениями концентрации кальция или фосфата. Поэтому рекомендуется контролировать ПТГ у пациентов с умеренной хронической почечной недостаточностью даже до начала гиперфосфатемии.
Почечная остеодистрофия (нарушение минерализации костей из-за гиперпаратиреоза, дефицита кальцитриола, повышенного уровня фосфата в сыворотке или низкого или нормального уровня кальция в сыворотке) обычно приводит к ускоренному метаболизму костной ткани из-за гиперпаратиреоза костной формы (фиброзный остит), но также может приводить к подавлению метаболизма костной ткани из-за адинамической болезни костей (с усиленным подавлением функции паращитовидных желез) или остеомаляции. Дефицит кальцитриола может вызвать остеопению или остеомаляцию.
pH и бикарбонат
Характерен умеренный метаболический ацидоз (уровень бикарбоната плазмы 15-20 ммоль / л). Ацидоз вызывает атрофию мышц из-за распада белка, потерю костной массы из-за кислотного буфера костей и ускоренное прогрессирование заболевания почек.
Анемия
Анемия часто встречается при ХБП средней и тяжелой степени (≥ 3 стадии). Анемия при ХБП нормохромно-нормоцитарная, гематокрит 20-30% (35-40% у больных поликистозом почек). Обычно это вызвано недостаточностью выработки эритропоэтина из-за уменьшения функционирующей почечной массы (см. Обзор снижения эритропоэза). Другие причины: дефицит железа, фолиевой кислоты и витамина B12 .
Профилактика ХБП
Что нужно сделать, чтобы замедлить прогрессирование хронической болезни почек? Вот что может делать каждый пациент дома:
- Избегайте повышенной физической активности
- Поддерживать оптимальный вес тела
- Прекрати курить
- Ограничьте потребление пищевой соли, фосфатов, калия
- Соблюдайте диету с низким содержанием белка
- Проверить на анемию
- Проверьте уровень сахара и холестерина в крови
- Проверьте свое кровяное давление
- Соблюдайте предписания лечащего врача.
Вот некоторые продукты с высоким содержанием фосфора. Это:
- бобовые,
- кукуруза,
- дрожжи,
- сыр,
- отруби,
- молоко, молочные продукты,
- яичный желток,
- рыба,
- сухофрукты,
- чеснок,
- орехи,
- тыква и семечки,
- мясо и птица.
Это продукты, которые не рекомендуются пациентам с хроническим заболеванием почек.
Кроме того, пациентам с хронической почечной недостаточностью нежелательно употреблять продукты, содержащие большое количество калия. Это:
- шоколад,
- бананы,
- орехи,
- авокадо,
- сухофрукты,
- яблоки,
- чечевица,
- горчица,
- очищенный картофель,
- водоросли,
- свекла,
- брюссельская капуста,
- киви,
- дыня,
- персики,
- цитрусовые.
Ограничение поваренной соли - одно из главных требований лечебного питания. Было показано, что при хроническом заболевании почек, особенно в сочетании с сахарным диабетом и высоким кровяным давлением, потребление соли ограничивается до 5 г в день.
Обязательно следить за артериальным давлением, ведь повышение артериального давления напрямую связано с прогрессированием хронического заболевания почек. Следует учитывать целевые уровни артериального давления при хронической болезни почек: САД (верхнее) 120–139 мм рт. Ст., ДАД (нижнее) менее 90-70 мм рт. Изобразительное искусство. При сахарном диабете, повышенном артериальном давлении и ХБП целевые уровни артериального давления: САД (верхнее) 120–139 мм рт. Ст., ДАД (нижнее) менее 80 мм рт. Изобразительное искусство.
Лечение
Обязательны диагностика и лечение патологии, вызвавшей почечную недостаточность, а также устранение факторов риска.
Важную роль в лечении заболевания играют общие меры, направленные на сохранение функции пораженного органа:
- Ограничьте потребление жидкости.
- Отказ от приема различных лекарств.
- Коррекция питания. Диета при почечной недостаточности предполагает ограничение продуктов и напитков с высоким содержанием натрия, фосфора, калия. Это поваренная соль, кисломолочные продукты, печень, бобовые, орехи. Количество потребляемого протеина также строго дозировано.
Консервативное лечение почечной недостаточности назначает врач по результатам анализов. Для восстановления водно-солевого баланса внутривенно через капельницу вводятся специальные растворы. При задержке жидкости можно использовать диуретики. Также терапия проводится препаратами, улучшающими кровообращение в органах малого таза, препаратами эритропоэтина, витамином D.
При тяжелом или длительном нарушении фильтрационной функции почек пациенту показано аппаратное очищение крови - гемодиализ. Процедура проводится регулярно и позволяет вывести из организма токсичные вещества. Альтернативой является перитонеальный диализ, при котором в брюшную полость вводится, а затем удаляется специальный раствор, уносящий вредные вещества.
В случае тяжелой хронической почечной недостаточности проводится трансплантация почки. После трансплантации проводится курс терапии препаратами, подавляющими иммунную систему, чтобы донорская ткань не отторгалась.
Литература
Дедов И.И., Шестакова М.В. (ред.). Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным с сахарным диабетом. 2-е изд. М., 2006.
- Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза (IV пересмотр). Российские рекомендации. М., 2009.
- Добронравов В.А. Эпидемиология диабетической нефропатии: общие и региональные проблемы // Нефрология. 2002. Т. 6, № 1. С. 16–22.
- Добронравов В.А. Современный взгляд на патофизиологию вторичного гиперпаратиреоза. Роль фактора роста фибробластов 23 и klotho // Нефрология. 2011. Т. 15, № 4. С. 11–20.
- Добронравов В.А., Смирнов А.В., Драгунов С.В. и др. Эпидемиология хронической болезни почек в Вологодской области // Нефрология. 2004. 8, № 1. С. 36–41.
- Добронравов В.А., Смирнов А.В., Драгунов С.В. и др. Эпидемиология хронической почечной недостаточности в Северо-Западном регионе России: на пути к созданию регистра хронической почечной болезни // Тер. арх. 2004. Т. 76, № 9. С. 57–61.
- Есаян А.М. Тканевая ренин-ангиотензиновая система почки. Новая стратегия нефропротекции // Нефрология. 2008. Т. 6, № 3. С. 8–16.
- Каюков И.Г., Смирнов А.В., Добронравов В.А. Рентгеноконтрастная нефропатия // Нефрология. 2007. Т. 11, № 3. С. 93–101.
- Кучер А.Г., Каюков И.Г., Есаян А.М., Ермаков Ю.А. Влияние количе-ства и качества белка в рационе на деятельность почек // Нефрология. 2004.8, № 2. С. 14–34.
- Кучер А.Г., Каюков И.Г., Григорьева Н.Д., Васильев А.Н. Лечебное питание на различных стадиях хронической болезни почек // Нефрология и диализ. 2007. Т. 9, № 2. С. 118–136.
- Мухин Н.А., Балкаров И.М., Моисеев В.С. и др. Хронические про-грессирующие нефропатии и образ жизни современного человека // Тер. арх. 2004. Т. 76, № 9. С. 5–10.
- Мухин Н.А., Моисеев В.С., Кобалава Ж.Д. и др. Кардиоренальные взаимодействия: клиническое значение и роль в патогенезе заболеваний сердечно-сосудистой системы и почек // Тер. арх. 2004. № 6. С. 39–46.
- Национальные рекомендации по профилактике, диагностике и лече-нию артериальной гипертонии. М., 2008.
- Нефрология : национальное руководство / под ред. Н.А. Мухина. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. 720 с.
- Практические рекомендации KDIGO по диагностие, профилактике и лечению минеральных и костных нарушений при хронической болез-ни почек (ХБП-МКН). Краткое изложение рекомендаций // Нефрология. 2011. Т. 15, № 1. С. 88–95.
- Смирнов А.В., Есаян А.М., Каюков И.Г. Хроническая болезнь почек: на пути к единству представлений // Нефрология. 2002. Т. 6, № 4. С. 11–17.
- Смирнов А.В. Дислипопротеидемии и проблемы нефропротекции // Нефрология. 2002. Т. 6, № 2. С. 8–14.
- Смирнов А.В., Каюков И.Г., Есаян А.М. и др. Превентивный подход в современной нефрологии // Нефрология. 2004. Т. 8, № 3. С. 7–14.
- Смирнов А.В., Добронравов В.А., Бодур-Ооржак А.Ш. и др. Эпиде-миология и факторы риска хронических болезней почек: региональный уро-вень общей проблемы // Тер. арх. 2005. № 6. С. 20–27.
- Смирнов А.В., Добронравов В.А., Бодур-Ооржак А.Ш. и др. Распространенность и заболеваемость поздними стадиями хронической болезни почек в Республике Тыва // Нефрология. 2005. Т. 9, № 4. С. 25–29.
- Смирнов А.В., Добронравов В.А., Каюков И.Г. Кардио-ренальный континуум: патогенетические основы превентивной нефрологии // Нефрология. 2005. Т. 9, № 3. С. 7–15.
- Смирнов А.В., Каюков И.Г., Есаян А.М. и др. Проблема оценки скорости клубочковой фильтрации в современной нефрологии: новый индикатор — цистатин С // Нефрология. 2005. Т. 9, № 3. С. 16–27.
- Смирнов А.В., Добронравов В.А., Каюков И.Г. и др. Эпидемиология социально-экономические аспекты хронической болезни почек // Нефрология. 2006. Т. 10, № 1. С. 7–13.
- Смирнов А.В., Седов В.М., Лхаахуу Од-Эрдэнэ, Каюков И.Г. и др. Снижение скорости клубочковой фильтрации как независимый фактор ри-ска сердечно-сосудистой болезни // Нефрология. 2006. Т. 10, № 4. С. 7–17.
- Смирнов А.В., Добронравов В.А., Каюков И.Г. и др. Рекомендации Научно-исследовательского института нефрологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова: определение, классификация, диагностика и основные направления про-филактики хронической болезни почек у взрослых. СПб. : Левша, 2008. 51 с.
- Смирнов А.В., Добронравов В.А., Каюков И.Г. Проблема модифика-ции классификации хронической болезни почек // Нефрология. 2010. Т. 15, № 2. С. 7–15.
- Смирнов А.В., Кучер А.Г., Каюков И.Г., Есаян А.М. Руководство по лечебному питанию для больных хронической болезнью почек. СПб.; Тверь : Триада, 2009. 240 с.
- Шилов Е.М. Хроническая болезнь почек и программа народосбережения России. Саратов, 2011.
- Швецов М.Ю., Бобкова И.Н., Колина И.Б., Камышова Е.С. Современные принципы диагностики и лечения хронической болезни почек: методическое руководство для врачей. Саратов, 2011.
- Шутов А.М., Саенко Ю.В. Плеотропные кардиопротективные эффекты эритропоэтина // Нефрология. 2006. Т. 10, № 4. С. 18–22.
- Bommer J. Prevalence and socio-economic aspects of chronic kidney dis-ease // Nephrol. Dial. Transplant. 2002. Vol. 17, N 11. Suppl. P. 8–12.
- Brantsma A.H., Bakker S.J., Hillege H.L. et al. Urinary albumin excretion and its relation with C-reactive protein and the metabolic syndrome in the prediction of type 2 diabetes // Diabetes Care. 2005. Vol. 28, N 10. P. 2525–2530.
- Burnier M., Phan O., Wang Q. High salt intake: a cause of blood pressure independent left ventricular hypertrophy? // Nephrol. Dial. Transplant. 2007. Vol. 22, N 9. P. 2426–2429.
- Casas J.P., Chua W., Loukogeorgakis S. et al. E?ect of inhibitors of the reninangiotensin system and other antihypertensive drugs on renal outcomes: system-atic review and meta-analysis // Lancet. 2005. Vol. 366, N 9502. P. 2026–2233.
- В клинике принимают врачи по направлениям
- Поводим анализы, обследования и процедуры
- В 2023 году планируется открытие направлений